急性ST段抬高性心肌梗死指南解读.ppt

抗凝治疗-发病12 h内未行再灌注治疗或发病12 h的患者 须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B) * 抗凝治疗-预防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血(I，C) 合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的(IIa，C) DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0-2.5( IIb，C)，出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗(IIa，B） * 其他药物治疗 7 * β受体阻滞剂 无禁忌证者，应于发病后24 h内常规口服应用（I，B），低剂量开始，逐渐加量；若患者耐受良好，2-3天后可转换为相应剂量的长效控释制剂 以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：心力衰竭或低心排血量；心原性休克高危患者(年龄75岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110次/min ) 其他相对禁忌证：P-R间期0.24 s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病 发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用(I，C) STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂(I，C) STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗(I，B) * 硝酸酯类 如患者收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞30%、严重心动过缓（＜50次/min）或心动过速（＞100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（Ⅲ，C） 静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5-10μg/min）开始，酌情逐渐增加剂量（每5-10min增加5-10μg），直至症状控制、收缩压降低10 mmHg（血压正常者）或30 mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量 如出现心率明显加快或收缩压≤90 mmHg，应降低剂量或暂停使用 静脉用药后可过渡到口服药物维持 硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物 * 钙拮抗剂 不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱa，C） STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫（Ⅱa，C） STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱb，C） * ACEI和ARB 所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（Ⅰ，A） 早期开始，应从低剂量开始，逐渐加量 不能耐受ACEI者用ARB替代（Ⅰ，B） 不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI 禁忌证包括：STEMI急性期收缩压＜90 mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酐＞265 μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等 * 醛固酮受体拮抗剂 通常在ACEI治疗的基础上使用 对STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177 μmol/L（2.0 mg/dl）、血钾≤5.0 mmol/L]的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A） * 他汀类药物 所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（Ⅰ，A） 所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将LDL-C水平控制＜2.07 mmol/L（80 mg/dl） * 右室心肌梗死 8 * 右心室梗死 右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现 右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图 超声心动图检查可能有助于诊断 右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克 预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂；若补液500-1000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺） 合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要 右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗 * 并发症及处理 9 * 临床评估 1.病史采集 重点询问胸痛和相关症状，应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者) 既往史