胸痛病人检查和分析.ppt

辅助检查 D-二聚体：初步筛选 ECG特征性改变： SIQⅢTⅢ X线胸片：见梗死部位呈楔形致密影 血气分析：低氧血症 超声检查：右心室扩大、右房压力升高、肺动脉高压、下腔静脉增宽；下肢静脉超声多普勒 肺动脉CTA 放射性核素通气/灌注肺扫描：肺通气正常，而灌注缺损，是最有价值的无创性方法 肺动脉造影：“金标准” 治 疗 一般治疗：主要是对症支持治疗 溶栓治疗：症状发作的48h内进行溶栓获益最大,但症状持续14d内溶栓仍有效。可选择rt-PA ，尿激酶 抗凝治疗：至少连用5d，一般7天。可选择普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠（选择性Ⅹa因子抑制剂），并配合口服抗凝；口服抗凝治疗：至少3月，如口服华法令片，需检测PT-INR（2～2.5），或利伐沙班 介入治疗：有导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术 预防PE再发：静脉滤网植入术 DVT需长期抗凝治疗人群 1. 伴有恶性肿瘤的首次发作DVT 2. 无明显诱因的首次发作DVT 3. 首次发作的DVT，具有与血栓复发危险性增高的基因和预后标志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等） 4. 反复多次发作的DVT （四）张力性气胸 张力性气胸又称高压性气胸 常见于较大肺泡的破裂、较大较深的肺裂伤或支气管破裂 裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣 临床表现 症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，全身发绀，烦躁不安，严重时昏迷 体征：视诊病侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低；触诊胸部、颈部和上腹部皮下气肿；叩诊病侧胸部呈高度鼓音；听诊病侧呼吸音消失 胸部X线检查：显示胸膜腔大量积气和皮下气肿、纵隔气肿，病侧肺完全萎陷，气管和心脏偏移至健侧 胸膜腔穿刺：有高压气体向外冲出。抽气后症状好转，但停止抽气症状又很快再次加重 诊 断 治 疗 紧急胸腔排气减压：用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，可见气体喷射而出，收到排气减压效果 胸腔闭式引流：经急救处理后，应作胸腔闭式引流 纵隔气肿和皮下气肿：一般不需处理，对极少数严重的纵隔气肿患者应做切排 手术治疗：如胸腔闭式引流后漏气仍严重，呼吸困难未见好转，应及早开胸探查 自发性食管破裂是指各种原因导致食管腔内压力突然增高，使食管壁全层纵行撕裂 破裂部位以食管下段多见 （五）自发性食管破裂 诱因：酗酒、暴饮暴食后剧烈呕吐是最常见的诱因，70~80%的病例发生在剧烈呕吐后。分娩、用力排便、剧咳、食管远端梗阻性病变等 性质：剧烈的撕裂样疼痛，一般止痛剂不能缓解 部位：与食管破口的位置有关，食管上段破裂为胸痛，中段破裂为腹痛，下段破裂为腹痛和背痛 加重因素：吞咽动作或深呼吸时疼痛加重 临床表现 并发症 失血性休克：食管壁血管破裂引起消化道大出血，造成失血性休克 纵隔气肿、纵隔炎、纵隔脓肿：空气和胃内容物从食管破口逸入纵隔，形成纵隔气肿、纵隔炎和纵隔脓肿 皮下气肿：气体经纵隔至面部、颈部和胸部形成皮下气肿 气胸、液气胸、脓胸：纵隔胸膜破裂后可继发气胸、液气胸、脓胸，严重时可发生脓毒症休克 诊 断 胸部X光检查：90%病例有一侧或双侧气胸或液气胸、皮下气肿和纵隔气肿。口服造影剂美蓝后可见造影剂经食管破口逸入周围组织或胸膜腔内 诊断性胸腔穿刺：抽取的胸水中含有食物残渣，化验检查淀粉酶增高，口服美蓝后可见蓝色胸水，即可确诊为食管破裂 治 疗 一旦确诊，立即给予抗休克、抗感染治疗 尽早手术 胸痛患者：心肌梗死病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者院前就医延迟的独立预测因素 社区全科医生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间 急救调度中心：了解呼救者情况；决定需要首先处理的问题；调度救援系统；必要时予救治措施的指导 救护车：院前监测急救与转送 医院急诊室或胸痛中心：急诊心电图时间、导管室人员到位时间、介入治疗知情同意时间是医院内影响再灌注时间的主要因素 胸痛“快速通道”5个关键部分 小 结 胸痛是临床常见症状，病因复杂，病种多样。既可以是良性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点 危及生命的非创伤性胸痛：ACS、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂 诊断与鉴别诊断：临床特点＋重要辅助检查 要重视胸痛“快速通道” 5个关键环节，加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统 * EMS, emergency medical service ,医院前急诊医疗系统 * 最典型的心电图表现为I导联S波加深，Ⅲ导联出现病理性Q波，T波倒置，即SIQⅢTⅢ * 一过性因素所致的PE：VKA 治疗3个月 特发性PE：VKA治疗至少3个月 复发性PE：长期服用VKA * DVT临床分期：急性＜14天，亚