医案整理(师承).doc

专业资料整理 完美WORD格式 镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓 名：胡某 性 别： 女 年龄： 79岁 民 族： - 文化程度： - 籍 贯： - 职 业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.4.5 主 诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。 现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。 既往史（药敏史）：40年前曾患疟疾 辅助检查:体温37.5℃。血常规：WBC 5.2×109/L，N0.65，L0.35。 辨证分析：风寒袭表证 中医诊断：感冒（太阳少阳合病） 西医诊断：病毒性感冒 治 法：和解少阳，解表温里。 方 药：柴胡桂枝干姜汤加味。 柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。3剂，水煎服。 复 诊：目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。 心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。《伤寒论》原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。《伤寒论》中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。 签 名： 年 月 日 指导老师点评： 签 名： 年 月 日 镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓 名：郭某 性 别： 女 年龄： 51岁 民 族： - 文化程度： - 籍 贯： - 职 业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.5.15 主 诉：咳嗽10余年，伴大便稀。 现病史：患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症：干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白，脉弦 既往史（药敏史）：既往有慢性阑尾炎病史。 辅助检查:- 辨证分析：气阴两虚证 中医辨证：咳嗽(气阴两虚） 西医诊断：慢性支气管炎 治 法：益气养阴，宣肺止咳。 方 药：党参30g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。15剂，水煎服。 复 诊：咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15剂，水煎服。 心得体会：内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴血虚，致使土不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点：一是患者患病日久，气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。三是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。 签 名： 年 月 日 指导老师点评： 签 名： 年 月 日 镇江市老中医药专家学术经验继承工作 医案记录 姓 名：梁某 性 别： 男 年龄： 47岁 民 族： - 文化程度： - 籍 贯： - 职 业： -