腹膜透析相关感染防治..pptVIP

腹膜透析相关感染的防治 倪兆慧 上海交通大学医学院附属仁济医院 PD相关腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症 可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡相关 严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭 发生率1次/0.23-0.29病人年，多数1次/1－1.5年 腹膜炎相关退出率25－60％，住院率33％ PD相关腹膜炎 在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南 1983年首次发表 1989，1993，1996和2000年进行了修订 最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分 腹膜炎的诊断 腹膜炎的表现 透出液混浊 腹痛/反跳痛 出口处/隧道的检查 其他：发热 实验室 流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50% ，可能是腹膜炎 革兰氏染色 多数情况下为阴性结果 可发现真菌感染 实验室检查 透出液微生物培养 培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20% 标准培养技术 用血培养瓶 把50ml透出液离心沉淀物培养 培养呈阳性结果：24－72h 标本处理技术 结 语 腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症 规范化的预防和治疗对于提高PD的存活率具有重要意义 PD相关腹膜炎 诱因 操作错误/腹透液和管路污染 近期出口处感染 最近一次腹膜炎发生情况 便秘/腹泻 腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗 透出液混浊的鉴别诊断 病原体培养阳性的腹膜炎 病原体培养阴性的感染性腹膜炎 化学性腹膜炎 透出液嗜酸性粒细胞增多 血性腹水 恶性肿瘤（罕见） 乳糜腹水（罕见） 干腹时取样 腹膜炎患者评估和实验室检查 腹膜炎患者评估和实验室检查 腹膜炎经验性治疗 在明确致病菌之前就开始治疗 经验性抗生素的选择 经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌 抗生素留腹时间至少要求6小时 中心个体化 依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验性抗生素 腹膜炎经验性治疗 经验性抗生素选择 腹透液中抗生素的稳定性 无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量 经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于100ml/天）：按经验药物剂量应增加25％ 腹膜炎的后续治疗 腹膜炎的后续治疗 一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作适当调整 初次治疗48小时内，多数患者临床症状出现较大改善 如48小时后无改善 再做细胞计数和分类 微生物培养 采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大培养结果 腹膜炎的后续治疗 凝固酶阴性的葡萄球菌 肠球菌/链球菌腹膜炎治疗 金葡菌腹膜炎治疗 假单孢菌性腹膜炎治疗 其他单－G－菌腹膜炎治疗 多种微生物引起的腹膜炎治疗 培养阴性腹膜炎的治疗 培养阴性腹膜炎的原因 抗生素的使用 特殊培养技术的应用 依靠脂肪酵母菌 缓慢生长细菌 分枝杆菌 军团菌 真菌 其他： 弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒 真菌性腹膜炎的治疗 腹膜炎的治疗时间 轻症－2w 凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎 培养阴性腹膜炎 重症－3w 金葡菌腹膜炎 G－菌腹膜炎 肠球菌腹膜炎 腹膜炎术语 难治性腹膜炎的治疗 难治性腹膜炎 定义 经合适抗生素治疗5天症状不改善 处理 拔管 保护腹膜以备以后使用 防止合并症和死亡率 复发性腹膜炎定义:上一次腹膜炎抗生素治疗结束4w内，再发相同致病菌属引起的腹膜炎 腹膜炎时腹透管拔除 ISPD 指南 拔管指征： 复发性腹膜炎 难治性腹膜炎 真菌性腹膜炎 难治性腹透管感染 目的 保护腹膜而非保护腹透管 腹膜炎时腹透管再置 同期再置指征 难治性出口处感染 复发性腹膜炎 使用抗生素 透出液清 后期再置指征 难治性腹膜炎： 2－3w 真菌性腹膜炎： 2－3w 腹膜炎的预防 PD相关感染的预防 每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次 PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0·67患者年一次） PD相关感染的预防 持续质量提高 （Continuous Quality Improvement) PD相关感染 感染的原因学分析 感染的病原学分析 感染的原因学分析 操作错误/腹透液和管路污染 近期出口处感染 最近一次腹膜炎发生情况 便秘/腹泻 腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗 感染的病原学分析 监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果 调查腹膜炎复发的频率 针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学 尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生 包括回顾患者的操作技术，必要时对患者重新培训 检查PD相关感染（腹膜炎，出口感染