缺血性肠病教学查房.ppt

AMI影像学检查——腹部CT及CTA-间接征象 7：肠系膜上静脉栓塞。轴面静脉期增强扫描，示肠系膜血管增粗，周围脂肪密度增高，呈“缆绳征”。 8：肠系膜上静脉栓塞。轴面动脉期增强扫描示肠壁内积气，表现为肠壁内环形气体影。 缺血性肠病——腹部MRI检查 一般不作为急诊检查方法； 可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。 MRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值。 缺血性肠病——血管造影检查 是AMI诊断的金标准，并可在诊断的同时直接进行血管内药物灌注治疗和介入治疗。 DSA的阳性征象包括动脉血管的弥漫性或其分支节段性痉挛，并可见肠系膜血管的栓子或血栓形成等。 对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血。 缺血性肠病影像学检查--AMI血管造影 Embolus in the main trunk of the SMA Embolus cleared after repeated aspirations. Residual embolic occlusive fragments are left in the proximal part of a few arterial branches to the ileum (arrows) with good peripheral collateral flow in the mesenteric arterial arcade 缺血性肠病---结肠镜检查 缺血性结肠炎的内镜下表现： 肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成。 病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快。——与其他肠炎鉴别的关键 病理组织学：黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血黄素细胞。——本病特征 AMI如果累及结肠，镜下表现与IC类似；CMI结肠镜检查无确切意义，但可排除其他疾病。 如出现腹膜刺激征，持续腹痛、便血及休克等为肠镜检查禁忌证。 缺血性肠病---结肠镜下表现 A：直乙状结肠交界处节段分布的黏膜水肿； B：降结肠沿长轴分布的线性溃疡； C：降结肠局部黏膜发白伴黏膜充血 D：乙状结肠黏膜发紫： E:降结肠黏膜假膜形成； F：降结肠假息肉形成； G：降结肠黏膜水肿、假瘤形成 H：黏膜充血、水肿伴蓝色结节样隆起 I：肠管狭窄伴黏膜粗糙呈颗粒样 缺血性肠病诊断和鉴别诊断 临床表现差异大，无特异性，对于疾病早期或轻症患者早期诊断较困难； 对凡是具有易患因素的患者，如冠心病、动脉粥样硬化、房颤等,一旦腹痛持续大于2小时，尤其是症状与体征不相符时，即应考虑本病； 对可疑患者选择血清酶学、CT、血管造影、B超等检查； 如出现便血、剧烈腹痛、急腹症或休克时应警惕肠坏死、穿孔可能。 缺血性肠病诊断和鉴别诊断 AMI需与其他急腹症鉴别： 胆石症 消化道穿孔 急性胰腺炎 急性细菌性肠炎 CMI、IC需与以下疾病检查： 炎症性肠病 憩室炎 慢性胰腺炎 胰腺癌 结肠癌 肠型白塞氏病 肠结核 缺血性肠病的治疗 一般治疗原则 内科药物治疗 介入治疗 手术治疗 缺血性肠病——一般治疗原则 对怀疑肠系膜缺血的患者应立即禁食，必要时胃肠减压、静脉营养支持。 应密切监测血压、脉搏、每小时尿量，必要时测中心静脉压或肺毛细血管楔压。 积极治疗原发病。 纠正水、电解质平衡紊乱。 早期使用广谱抗生素预防菌血症。 抗凝、溶栓、扩血管 介入、外科治疗 AMI的药物治疗 初期处理：复苏，包括减轻急性充血性心力衰竭；纠正低血压、低血容量和心律失常； 早期应用广谱抗生素：应用抗生素以防肠缺血症状加重、诱发或加速肠管坏死；抗菌谱应该覆盖需氧及厌氧菌，尤其抗革兰阴性菌抗生素，常用喹诺酮类和甲硝唑，严重感染者可用三代头孢菌素； 慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死毒素扩散； 应用血管扩张剂：AMI一经诊断应立即用罂粟碱30mg肌肉注射，继以30 mg／h的速率经泵静脉输注，每日1～2次。疗程3～7 d，少数患者可用至2周。 AMI的药物治疗 抗栓治疗：急性期抗血小板治疗，可用阿司匹林200～300 mg／d或氯吡格雷150～300 mg／d，应密切观察，防治出血； 抗凝及溶栓治疗，主要适用于肠系膜静脉血栓形成，确诊后尽早使用尿激酶50万U，静脉滴注，1次／d，溶栓治疗；并给予低分子肝素20