创伤病人初期评价和复苏术..doc

PAGE PAGE 1 创伤病人早期监测和即刻复苏 I. 引言 A．背景 创伤患者的早期监测要在损伤后“高级生命支持(advanced trauma life support，ATLS)”的指导下逐步地、有序地进行，ATLS是．由美国外科学会(AmericanCollegeofSurgeons，ACS)在1978～1983年间首次领导并确定的。作为早期监测创伤患者的实践指导，现行的记忆方法是通过控制颈椎同时开放气道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、劳动能力丧失(disability)(ABCD)进行，早期监测应该是任何一个急诊医师或外科医师需要掌握的最有用的技能之一。早期监测和复苏对于不管是I级创伤中心还是小的社区医院里接受治疗的患者，都具有相同的指导原则，在全面早期监测和复苏中严格地坚持这一原则，将避免遗漏一些被掩盖的，却非常严重的、有着高发病率及死亡率的损害。 B．威胁生命的情况 在成功的早期监测和复苏中需要鉴别那些可能发生并威胁生命的损害。 1．气道阻塞 2．通气不足 (1)张力性气胸 (2)开放性气胸 (3)大量血胸 (4)连枷胸 3．循环不足． (1)出血 (2)心包填塞所有进行创伤复苏的急诊医师和外科医师应该能够认识这些临床问题，并迅速、及时地处理这些损害。 Ⅱ．设备和人员 A．设备 准备工作是成功创伤复苏所必需的。所有急诊部门，不管其规模大小，都应该划出一块有效的区域进行创伤复苏。需要建立一条从该区域通往x线室、手术室、ICU及直升飞机停机坪的通路。同时，这个区域应该拥有进行成功早期监测及复苏所需要的一切基本设备。需要每Et常规检查库存，以避免在紧急的或威胁生命的情况下没有适合的设备可以使用。随即可使用的吸引器和气道辅助装置是有效控制气道的必需条件。吸引器可以通过一个置于扁桃体顶端的吸管将一些可能阻塞气道的血、呕吐物或分泌物清除。MagiU钳可以用来清除气道异物。对于一些因单纯因素无法维持气道通畅，例如下颌抬起或推压下颌失败的患者，需要建立有效的鼻咽部或口咽部通路作为替代的手段。如果护理人员带来的患者没有颈托(或身体固定较差)，不同尺寸的颈围则可以帮助这些患者有效地固定颈椎。在一些呼吸困难急性发作的情况下，建立通畅气道所需基本的紧急插管设备和药物都应该随即可取。在气管插管前需要通过在病床床头放置的气囊．单向阀．面罩对患者进行给氧。在患者到达之前需要进行检查喉镜。Macintosh3号片是口腔气管插管中使用较多的喉镜片。有些内科医师则倾向于在口腔气管插管中使用Miller镜片，因为Miller镜片可以抬起那些前向的或较软的会厌，从而可以更容易地看见声带。适当尺寸的气管内套管(例如7．0、7．5、8．0号)应该随即可取。一些装置用来确定气管内插管成功与否，例如呼气末二氧化碳监测器。在患者到达医院之前的一段时期，建议使用一些气管插管药物以维持必需的且有效的气道通路，这些药物包括神经保护剂(例如利多卡因)、诱导剂(例如依托咪酯)、神经肌肉接头阻滞药(例如琥珀酰胆碱)等。在困难气道所致插管失败的情形下，喉罩气道被用来作为替代方法。 张力性气胸可以导致创伤患者迅速出现呼吸困难。在这种情况下，随即可取的一根14号导管可以进行胸膜腔减压。胸腔穿刺插管(例如28F)、无菌胸腔引流胶管还有局麻药利多卡因需要放在床边以备使用。 出血可导致创伤患者发生休克。必须尽快建立静脉通路。可选择短的、大孔径的静脉内导管(例如14号或16号)，使液体能迅速输入体内。如果不能建立标准的静脉通路，可选择经皮的大孔径导管作为通路(例如8．5F)，应用Seldinger技术迅速插入股静脉或锁骨下静脉。温暖的乳酸平衡溶液可以补充这些患者潜在体循环容量需求。 B．人员 一个创伤复苏团队是由医师、护士以及一些技术人员所组成。理想情况下，这个创伤团队作为一个良好协作关系的单元，应该至少由3个人组成。当患者到达创伤中心时，这个团队中的每个成员都应该在场。这个平台必须同时进行多重任务，而不是连续的、像大学模式般依次进行。例如，当静脉通路建立时，这个团队的队长就可以评估患者的气道情况，同时，另外一个人可以进行胸腔导管或Foley导管置入任务。显然，有些小医院可能没有足够的财力同时进行多重的独立工作，在这种情况下，医师就需要逐步进行前期的检查和复苏，该过程与本章节所概述的一致。 严格执行周密的预防措施是时常被遗忘但却非常重要的一个方面。标准的屏障保护包括长衣、手套以及面罩。意外的暴露给创伤复苏团队的工作带来一定的危险性，因为创伤可以使乙肝病毒和人类免疫缺陷病毒在人群中感染。 Ⅲ．患者到达前的准备工作 A. 指定团队领导人员 一个创伤团队需要24小时在医院待命，一个有经验的团队领导对有效的复苏起着至关重要的作用。他应该站在床