经单孔-鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧.ppt

经单孔-鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧 首都医科大学附属复兴医院 北京三博复兴脑科医院 杨军 前言 显微镜下经蝶手术并发症较低被认为是一安全而直接的手术入路，显微镜下经蝶手术暴露的术野能较好的处理鞍区和鞍旁病变。 显微镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤，能看到广泛的蝶窦后壁，人们对镜下经鼻蝶切除鞍区病变的兴趣增加。 神经外科医生不断尝试在镜下经鼻蝶治疗鞍旁和鞍上的病变，如切除颅咽管瘤、小的鞍结节脑膜瘤、斜坡脊索瘤。 要想安全准确地在内窥镜下对鞍区及附近的病变实施手术，熟悉这一区域解剖结构的镜下影像特点是前提条件。 我们模拟经鼻蝶入路，在镜下对蝶窦和鞍区进行了解剖，并通过九分区法对蝶窦后壁进行了划分，并对各分区逐层解剖和描述。 解剖及观察方法 模拟内窥镜下经鼻蝶手术入路，分别采用以下三种入路 经鼻中隔旁入路 经中鼻道入路 经中鼻甲切除入路 结果 我们解剖的层面分成蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层，在三个层面上我们采用统一的九分区法进行分区 （一）蝶窦骨质层 蝶窦骨质层的解剖标志 斜坡凹陷 视神经管隆突 颈内动脉隆突 视神经-颈内动脉隐窝 鞍底 （一）蝶窦骨质层 蝶窦骨质层的九分区及命名法 不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述 （二）硬膜层 解剖标志更加明显 视神经-颈内动脉隐窝是唯一的骨性标志 可采用与骨质层相同的九分区法进行划分 （三）颅内层 采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名 视神经-颈内动脉隐窝仍然是唯一的骨性标志并具有重要意义 视神经管区 海绵窦区 鞍旁海绵窦区 斜坡旁海绵窦区 视交叉区 鞍区和斜坡区 讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点 蝶窦骨质层的解剖标志有视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经-颈内动脉隐窝、斜坡凹陷和鞍底，但解剖标志不恒定，根据气化程度其形态、大小和出现率不同。 视神经-颈内动脉隐窝是蝶窦各层相对恒定的唯一的骨性解剖标志 讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 由于蝶窦间隔可呈各个方向，可将蝶窦分成多房，有时冠状或横行的间隔可将重要的标志遮挡住，因此术中必要时要将蝶窦间隔尽量咬除以暴露重要解剖标志。 讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 关于蝶窦的骨质缺损 Rhoton 2002报道视神经管和颈内动脉隆突的骨质最薄，90%厚度小于0.5mm，10%可有骨质缺损导致视神经和颈内动脉裸露 孙敬武20例标本研究中无一例骨缺损 本研究所采用标本5例10侧中有4侧骨缺损, 明显高于文献报告发生率，均位于鞍旁海绵窦区，提示气化良好的鞍型蝶窦骨缺损发生率可能很高。因此我们认为在撕出蝶窦粘膜时在蝶窦后壁中线处钳夹粘膜是安全的，而在烧灼蝶窦粘膜时须严格在中线部位，在鞍底两旁即鞍旁海绵窦区烧灼粘膜是危险的，有损伤颈内动脉的可能，当巨大鞍区肿瘤侵入蝶窦时，在刮除鞍旁海绵窦区时手法一定要轻柔 讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 关于解剖标志－视神经-颈内动脉隐窝 在蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层均是恒定的骨性标志 比邻视神经、海绵窦和颈内动脉 联系视小柱和前床突 在颅内层颈内动脉从隐窝内侧发出眼动脉 在海绵窦内视小柱下缘有动眼神经穿过 外缘是眶尖和总腱环的标志 隐窝内缘是视神经颅内段的标志,硬膜打开即进入颅内 两侧隐窝的连线对应颅内侧面的鞍结节 两侧隐窝位置固定、对称，可借此判断中线 讨论 蝶窦和蝶窦的解剖标志 视神经-颈内动脉隐窝在经鼻视神经管减压术中的意义 准确识别视神经管隆突、眶尖和总腱环 切开视神经的鞘膜和总腱环 避免损伤海绵窦、颈内动脉和眼动脉 切开视神经鞘膜时过于向内侧会进入颅内蛛网膜下腔导致脑脊液漏，切开不完全又达不到视神经的彻底松解 讨论 内窥镜下鞍区的九分区法 内镜将蝶窦后壁、后外侧壁甚至侧壁的结构都压缩在一个视野中，即将不在同一个平面的物体压缩在一个平面上，不在一条水平线上的物体压缩在一条水平线上，因此这种九分区法只适用于内窥镜观察下的蝶窦结构，而不适于显微镜。这种九分区结构并非真实的解剖结构，它是基于内窥镜的特点来划分的。由于内窥镜影像的变形特点，不能根据真实解剖结构的大小、形态和位置来判断它们，而只能根据这些结构的比邻关系和参照标志性的结构来判断，从这一点来看，对显微镜下观察蝶窦后壁结构仍有一定参考意义。 讨论 镜下鞍区的九分区法 九分区法适用于蝶窦及蝶窦以下各个层面 讨论 海绵窦 内镜下经鼻蝶入路切除侵入海绵窦的肿瘤，避开了海绵窦外侧壁的颅神经，但颈内动脉外侧的病变经此入路仍无法到达，且在内镜下无法进行精细操作，如何处理丰富的静脉系统仍是个难题，因此内镜下只能对颈内动脉内下方的病变进行活检，对质地柔软的病变进行部分切除。 结论1 蝶窦内的骨性