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检验科降低并管标本漏检的PDCA 检验科 王志 近期医务部质控科书面反应我科几起不良事件，主要问题是标本漏检项目，发生在并管项目上。并管是为了减少真空条码管使用量，将同样条码管的项目合并到一根真空管的方法。目的是减少患者抽血量和护士工作量，但存在项目漏检风险。检验科并管项目主要是传染病五项和肿瘤标志物；血常规和淋巴细胞芯片及糖化血红蛋白；尿微量白蛋白和尿常规。 不良事件主要是CBC、细胞芯片、糖化血红蛋白三者并管项目最多，其他并管项目也有，5-7月共发生54起漏检。 说明并管项目越多，漏检风险越大，现有流程存在一定缺陷和漏洞，需找到问题并尽快解决。 我们分析原因，找出根本原因。然后制定整改措施并执行。依照PDCA步骤进行。 1.明确活动主题：检验科降低并管标本漏检的PDCA。 成立小组： 组长 王志 成员 程飞飞 杨建林 周国红 张飞 林玲 熊国强 杨嘉惠 熊鑫 2.分析现状，明确活动主题 2015年3-7月份本实验室并管漏检率为17/万分之。漏检标本会造成不良事件发生，诱发医疗纠纷。如何降低并管项目漏检率是此次活动主题，目标是将并管项目漏检率降低至万分之1以下。 通过万方数据文献查找，国内三甲医院检验科标本漏检率一般在4/万分之以内。 《条码管理系统对病区标本退检率的影响分析》 黄秋瑜摇 余伟 无锡市第二人民医院 大约4/万分之 制定行动计划表（甘特图） 负责人 16.8月 16.9月 16.10月 一周 二周 三周 四周 一周 二周 三周 四周 一周 二周 三周 四周 主题选定 王志 － 计划拟定 － 现状把握 周国红 － 目标设定 王志 － 任务解析 王志 － 对策拟定 杨建林 － 对策实施 杨建林 － 效果确认 王志 － 标准化 王志 － 检讨改进 王志 － 成果发表 王志 － － － 3.分析流程 A1标本签收 →A2根据项目做标记 →A3标本运送至CBC→A4CBC 做完后转糖化 →A5做完糖化后转芯片 此类事件属于系统性问题，后果如下（与严重度相关）： ①漏做CBC---医生不满，患者重新抽血易引起投诉，属于第三类医疗不良事件。 ②漏做糖化---同上，24小时发现还可补救。 ③漏做芯片---同上，标本8小时有效，超过8小时无法补救需重抽血。 3.统计问题类型和频数，使用柏拉图分析出主要问题 3-7月发生漏检类型和频数表 原因 发生次数 漏做淋巴细胞芯片 20 漏做糖化血红蛋白 15 漏做血常规 10 漏做尿常规 3 漏做粪常规 2 漏做两对半 1 漏做生化 1 漏做血型 1 漏做不规则抗体 1 制作柏拉图查找主要问题 n=54 83%的标本漏检主要类型分别是漏做淋巴细胞芯片、漏做糖化血红蛋白、漏做血常规。说明它们是标本漏检的主要事件。要减少甚至杜绝项目漏检，必须查找引起以上问题发生的所有影响因素，使用鱼骨图查找所有原因。然后用头脑风暴法，9人投票选出主要原因。 标本漏检 4.针对主要原因，制定改进计划： 影响因素 整改措施 负责人 监督人 实施时间 标本未按顺序流转 规定标本流转顺序：血常规—糖化---芯片各环节及时交接 全体工作人员 王志 2015.8.1起 标本未标记 签收室做好标记(在帽子上做相应标记） 签收岗位 林玲 2015.8.1起 沟通不畅 签收时并管项目需登记，及时沟通。 签收岗位 林玲 2015.8.1起 并管组合不合理 尿微量白蛋白单独布管肿瘤标志物与传染病五项分开，血型+不规则抗体与血常规分开布管 邓广 王志 2015.8.1起 无专人检查 岗位自查，科室检查（黄桂秀负责，每月50元绩效） 全体、黄桂秀 王志 2015.8.1起 5.改进计划的执行、实施。 经过以上活动我科规定标本按照以下流程的操作： ?规定标本流转顺序：血常规→糖化→芯片。 ?建立并管标本登记本，签收标本时发现并管项目必须做记号。糖化盖子上划一杠，芯片管子上写“芯“字。 ?芯片作为最后环节，操作员每天下午通过L