CU临床药师工作简介和经验总结.pptVIP

汇报提纲 用药宣教材料 用药宣教活动 ICU 临床药师培训基地 2006年初（18家医院）——3个ICU专业 2013年底——20个ICU专业 分布于北京、上海、广东等地区 培养ICU临床药师200余名 ICU患者特点 ICU 临床药师工作汇总 常规工作 参与查房、讨论 医嘱审核 不良反应 特色工作 药物整合 药物选择和剂量调整 抗感染治疗全程化监护 个体化药物治疗 TDM、基因检测 营养支持 医护用药交流 ICU 常规工作 参与查房及讨论 参与日常性医疗查房和病情讨论 与临床医生共同进行药物治疗方案的设计、实施与监护 参与重症患者液体、抗菌药物、营养、镇静、镇痛治疗管理 查房（讨论）前准备 掌握患者用药和检查结果信息 参加早交班：每天早上在病区交班查房前半小时，了解患者前一天的检查结果、临床表现及药物治疗反应 特点：常规性、主动性 医嘱审核 医嘱审核 医嘱审核相关程序或软件 医嘱审核流程图 不良反应 观察、处置和上报工作 ICU 特色工作 药物整合（Medication Reconciliation） JCAHO定义：临床药师对患者目前正在应用的药物与新开具药物进行比较的过程 目的：避免用药差错 （漏服药物、重复给药、剂量错误、药物相互作用） 时机：新开医嘱（入院、转科、出院）或 重开医嘱 药物选择和剂量调整 肝、肾等脏器功能不全患者 特殊体质的患者 特殊疾病类型的患者 …… 抗感染治疗全程化监护 观察单元 以疾病（SAP）或特殊药物（Van）治疗为单位 参数或指标 体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良反应 举例 抗真菌治疗（适应症、药物选择等问题）、降阶梯治疗等 全程化监护（举例-Van） 1. 用药指证 2. 初始剂量选择 3. 血清药物浓度监测 4. 结果解释 5. 剂量调整 6. 肾毒性监护 个体化药物治疗-TDM （1） TDM 利用自身药学知识与技能+依据患者临床特点和药物药动学/药效学特点=设计个体化给药方案 案例1-颅内感染药学监护 杨某，女，45岁，全麻下行额叶肿物切除术 术后四日，体温39.4℃，经腰椎穿刺，诊断为颅内感染（ MRSA ） 美罗培南(1.0g，q8h) +万古霉素(1.0g，q12h)治疗5日，未好转 临床药师会诊后：万古霉素用量调整（1.0g，q8h） 谷浓度由4.29μg·mL-1，5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1 脑脊液中谷浓度达到1.46μg·mL-1 案例2 - 腹腔感染的药学监护（CRRT ） 贾某，女，47岁，行结肠次全切除术 术后体温维持在38.0℃～38.7℃，无尿 经头孢噻肟钠舒巴坦钠(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治疗3d后，效果不佳 引流液培养见MRSA 临床药师会诊： 按照实际CRRT运行模式及参数计算万古霉素CLCVVH 血液流量Qb：120mL·min-1，置换液流量Qrep：2000mL·h-1，超滤量Qf 200mL·h-1 按照CLCVVH(pre)=Qf×Sc×Qb/(Qb+Qrep)公式 计算CLCVVH(pre)约为15mL·min-1 按照CL水平和指南给予维持剂量0.5g，qod 万古霉素剂量调整及监测 营养支持 医护用药交流 护士： 药物与溶媒 肌松药的合理应用 常用抢救药品的临床应用 给药速度的合理应用 药物的保存和保养 用药差错与防范 医生： 深部念珠菌感染的诊断和治疗 38号文件的解读 万古霉素合理应用与TDM 抗菌药物在CRRT中的剂量调整 抗菌药物相关性腹泻的诊断和治疗 抗菌药物的PK-PD理论 晨会重点药物说明书的学习（抗菌药物药物等ICU常用药物） 谷浓度分布范围 不足与改进 监护不连续 监护不系统 未考虑经济学因素 未考虑特殊群体药动学因素 …… 总结 临床药师是ICU多学科团队中的重要一员 运用循证医学和药学相关知识 通过药物整合和对器官功能不全患者药物剂量调整等措施 协助ICU临床医生制订药物治疗方案 降低重症患者的死亡率、停留ICU时间及医疗费用的效果——有价值的药学服务 感受和体会 严密观察药物不良反应，做好药物不良反应汇总、上报工作。收集国内外必威体育精装版的药物不良反应及药物安全警戒信息告知医生，提高用药的安全性。 [4] 孙浩，吉凯强，杜晓明，张明，肇丽梅. 拉莫三嗪联合丙戊酸抗癫痫治疗致肝损伤一例[J].中国药学杂志，2012，47（19）:1604-1604 肝肾功能异常（药物选择、剂量选择、监测） 对于肝、肾等脏器功能不全患者的治疗方案进行剂量调整，密切监护其临床治疗疗效果及不良反应发生。 特治星 《40ml/min 舒普深《 30ml/min