真菌感染的诊断标准和治疗原则[草案].doc

WORD资料整理 完美格式可编辑 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 中华内科杂志编辑委员会 近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国IPFI的诊断标准和治疗原则（草案），供国内同道在临床实践中借鉴。 诊断标准 一、定义 IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。 二、确诊IPFI 至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。 1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。 表1 IPFI的诊断标准 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 +★ + +▲ + 临床诊断 + + + - 拟诊 + + - - 注：★原发性者无宿主因素，▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3.肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 三、临床诊断IPFI 至少符合1项宿主因素（附录1），）肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及1项微生物学检查依据（附录3）。 四、拟诊IPFI 至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）。IPFI的各自诊断标准可简要概括为表1。 临床处理程序与策略 一、IPFI的临床处理程序 原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需要综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。 图1 IPFI临床处理程序 临床和胸部影像学征象疑似IPFI按确诊治疗组织学+微生物学诊断调整治疗继续治疗无效有效有创性诊断技术疗效评价抗原DNA检测按拟诊治疗或按临床诊断治疗急性、重症亚急性或慢性、轻重症低（或无危险因素）真菌监测高危险因素 临床和胸部影像学征象疑似IPFI 按确诊治疗 组织学+微生物学诊断 调整治疗 继续治疗 无效 有效 有创性诊断技术 疗效评价 抗原DNA检测 按拟诊治疗 或按临床诊断治疗 急性、重症 亚急性或慢性、轻重症 低（或无危险因素） 真菌监测 高危险因素  1.一般预防：有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。无发病时应注意保护环境（有条件时应入住层流室），及时处理漏水、溢水，湿式清洁病房，不用布饰家具与地毯，不布置花卉与观赏植物。当院内有建筑物施工或患者离开保护性环境时，应佩戴高保护性口罩。一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。 2.靶向治疗：当艾滋病患者外周血CD4+＜200/μl或出现口咽部念珠菌病时，应用复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)预防肺孢子菌肺炎。推荐方案：口服SMZ-TMP2片(每片含SMZ400mg、TMP80mg)，1次／d。疗程持续至外周血CD4+＞200／μl后3个月。当外周血CD4+