二乙评审工作开展情况汇报.pptVIP

通过质量安全管理，达到四个满意 目前亟待解决的问题 医务科是医疗工作和医务管理的主要职能部门。在院长和分管院长的领导下，负责全院的医疗质量、医疗安全管理、医疗行政管理、医患关系管理和科教研等工作。 医疗工作是医院工作的中心，良好有效的医务行政管理，对保证医院昼夜不停地进行医疗工作，完成医疗任务，提高医疗质量，防止医疗事故，加速医院技术建设，协调医院内外部的关系，都起着极为重要的作用 医务科主要工作任务 11、依法执业：医疗技术准入、执业资格审核监管工作。 * * * 二乙医院评审工作汇报 2014年5月9日 迎评工作开展情况 完善相关的制度、职责 修订完善常用应急预案、工作流程 制定持续改进方案、医疗质量管理实施细则 整理管理资料，分类建档 应用PDCA开展日常督查工作 迎评工作开展情况 2013年3月7日召开科主任会议，对迎评办分配给各科的核心条款，进行了分解和学习。 核心条款33条，医务科负责20条；院办9条、协助1条；护理部1条、协助3条；院感3条、协助1条；另药剂科、检验科、急诊科、临床科室对应完成各自工作。 2014年6月30日全部完成。 迎评工作开展情况汇报 33条核心条款目前自评等级： C级条款: 9个条款 B级条款: 7个条款 A级条款: 17个条款 D级条款: 无 3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求。（★） 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率≥90%。 【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 此条款目前为C级，迎评时力争达到A级 4.23.5.1：此核心条款能完成，目前医院的疾病分类编码与手术操作分类编码人员有资质。 （★） 4.23.5采用医学卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码（★） 1.现在还无ICD-9分类编码，ICD-10的编码要全部做完，病历诊断了几个疾病，几个疾病都有应有编码；内科3、外科3、妇产科2个专业病历准备，按附件1；无病种的，第2、3诊断找出来，每个病种至少2—5份，表格打印出来。 2.要尽快联系软件公司解决信息统计； 迎评工作开展情况汇报 2013年4月至6月医院2次召开科主任会议，对评审办分配给科室的普通条款，进行了分解和学习。 2013年12月进行了1次初查，2014年5月进行了评审前的再次自查。 普通条款：550个 目前自评等级：其中16个条款为E级，55个条款为D级，其他512个条款均为C级及以上。 重症医学管理（可选核心指标2） 完善临床及急诊科抢救室，且设备及操作到位，开展危急重病人治疗抢救要有病历记录，以弥补第4章第8节重症医学管理无的不足；抢救室的器械管理及消毒由护理部负责，有登记，病历完成由科主任负责。其中2个核心条款一定要达标； 4.8.2.1★医务科负责完成 4.8.4.1 ★院感科负责完成，护理部、临床检验科室配合 药事和药物使用管理与持续改进（32款核心2） 4.14.5.1 ★ 4.14.5.7 ★ 药剂科每月开展质量与安全控制活动，拟定科室抗菌药物控制指标，定期评价活动，包括基本药物及抗菌素合理使用、处方点评和药物不良反应分析报告制度执行，解读评价结果，持续改进药事管理。 病理管理与持续改进（22款 核心1） 各科在病历中贴好报告单，病理内容告知病人及病历做好记录，要争取全部得分。检验科负责，各科室配合。 4.16.4.1 ★医务科 病理诊断应按照相应规范，有复查制度、科内会诊制度，常规诊断报告准确率≥95； 输血管理与持续改进（18款核心3） 4.18.5.1 ★ 4.18.5.2 ★ 4.18.5.5 ★ 3款为核心条款，检验科负责，各临床科室（包括麻醉手术室、急诊科等）必须密切配合，完成科室查对及病历书写内容，达到合格标准。 迎评工作开展情况汇报 修订了医院工作制度、岗位职责，核心制度，初步完成编制了临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗应急预案、医疗应知应会知识汇编等。 修订和完善了相关医疗管理制度 手术安全核查 开展手术核查演练，确保患者手术安全 针对日常医疗质量查房时，患者手术方面存在的安全隐患。2013年11月27日医务科组织外系科室、麻醉科、手术室医务人员