发挥中医药特色优势持续改进活动自查报告.docVIP

PAGE 1 PAGE 1 xx县中医院 “以病人为中心，发挥中医药特色优势 提高中医临床疗效”持续改进活动 自查总结 根据川中医药发（2014）6号《四川省中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知》及川中医药办发（2014）73号《四川省中医药管理局关于开展省级重点专科（专病）项目和中医医院持续改进活动督导检查的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院再次组织学习了国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开全院动员大会，成立领导小组，制定具体实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有16条整改落实不到位，需扣分59分，自查得分941分，具体细则自查如下。 一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分43分） （一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施 医院年度工作计划中应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施落实不到位。 （二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化 中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维中，个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。 （三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作 1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不到位，不够深入。 和观义镇、卧龙镇、定远乡、金龙场乡、马迎乡五个乡镇卫生院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。 2、加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。 二、队伍建设（60分，得分52分） （一）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致 1、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1，由于我院为基层二级甲等中医医院，人才缺口一致束缚着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，全院开放床位184张，护理人员总数与病区实际开放床位数比为0.39:1。 2、ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1，我院现目前ICU护理人员8名，开设床位4张，护理人员与床位数比为2:1。 （二）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。 三、科室建设与管理（180分，得分170分） （一）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。 1、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求，在自查工作中，个别医师中医临床水平与能力有所欠缺。 2、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。在查房记录中上级医师辩证分析和用药要点讲解不全面。 （二）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数：中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。 常年应用的医疗机构中药制剂≧5种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内），我院由于“5.12”汶川特大地震，将原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。 四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分509分） （一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 住院科室积极开展中医临床路径工作，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径达到9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。 （二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。 1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。我院有7个临床科室，现目前只有3个科室开展中医临床路径管理，全院共开展9个中医临床路径。 2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。在进行分析、总结和评估的工作中，工作不够深入、分析不够到位。 （三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。我院中医护理方案不全。 药事管理（60分，得