伤寒论--厥阴病篇(七版).ppt

伤寒论 辨厥阴病脉证并治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授 概说 一、厥阴生理 厥阴概念： 从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从《伤寒论》厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝为厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能，心包经的功能根本没有讨论。 厥阴之气： 肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉通畅。 二、病因病机 三、厥阴病的特点 厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也？歧伯曰：两阴交尽也”；从阴阳五行学说而言，物极必反，物穷则变，此即经曰：“重阴必阳，重阳必阴”，故称厥阴为阴尽阳生之脏。 厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表里，孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从厥阴肝体阴用阳，内寄相火。当厥阴阴寒极盛而转衰，相火由伤而转复则阳复，故厥阴病在病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及厥证特别多二大特点。 四、临床表现 上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸为代表方。 此外还有： 寒厥证——当归四逆汤 热厥证——四逆散 胃肠病变——白头翁汤 五、治则 寒热错杂——乌梅丸 寒者温之——当归四逆汤 热者寒之——四逆散 六、预后 阳回则生，阳亡则死 有胃气则生，无胃气则死 （原文332、333可据） 第一节 厥阴病辨证纲要 原文326：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 提要：述厥阴病提纲证 分析： 讨论： 如何理解厥阴病的病机，即为什么上述诸证能反映上热、中虚、下寒，寒热错杂的病机？ 从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，主疏泄，在病理状态下，风火相煽，风火消灼津液及肝气横逆则见上热证。 从厥阴为阴尽阳生之脏，在病理下，阴阳不相协调而各趋其极，故有“阳并于上则上热，阴并于下则下寒”，何故也？厥阴为两阴交尽也，厥者极也；从阴阳学说而言，物极必反，物穷则变，此即径曰：“重阴必阳，重阳必阴”、“寒极生热，热极生寒”。 （续上页） 故当阴阳对立双方发展到“极”阶段，往往向其相反方向转化，故云“阴尽阳生”明白此理，则提纲证中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病，当然出现上热下寒，寒热错杂的病机，也能反映厥阴病的厥热往来和厥证多的特点。 “心中疼热，气上撞心”有人认为是厥阴心包经之火为患，是不切实际的。为什么？ 因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂。阴阳胜复是肝内寄相火，阴寒与相火之胜负所定。如属心包之火，当应有心神障碍，但全篇均无心包功能失常表现。再言，伤寒六经与内经之六经名同实异。 第二节 厥阴病本证 一、厥阴病寒热错杂证 原文338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 提要：蛔厥的证治及脏厥鉴别 分析： 讨论： “脉微而厥”为蛔厥、脏厥皆有，反映两者皆有阳虚阴盛的机理。 “当吐蛔”：当者，素也。一指有吐蛔史，二指素有蛔虫感染史，对诊断蛔厥证（今之胆道蛔虫绞痛）很有价值。 “脏寒”：指中虚下寒，与太阴病“以其脏有寒故也”同义。 条文中有三个“烦”字： 一是“静而复时烦”之“烦”字系由蛔厥证之发作，似腹痛加剧。 一是“蛔上入其膈故烦”之“烦”字系由蛔上扰之蛔疼。 一是“得食则呕，又烦者”之“烦”字指肝火乘心，即气上撞心，心中疼热之意 脏厥与蛔厥证之“厥”机理不同，表现不尽相同，前者手足持久性厥冷，后者则不能持久。 施治 寒热并用，攻补兼施，和胃安蛔 代表方：乌梅丸 方义： 乌梅—入肝益胃生津，止泄安蛔 细辛干姜附子 黄连黄柏 当归人参米粉白蜜 饭前服 鉴别： 脏厥与蛔厥 与三泻心汤比较 两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并用法，但其两者病机、表现各不相同，吴氏云：“泻心寒热并用，乌梅丸则寒热刚柔并用”又云：“乌梅则治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”叶氏在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为主的连梅汤，治温邪深入厥阴的证候。 启发： “蛔厥者，乌梅丸主之”言乌梅丸是蛔厥证的主方因为蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可用乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错杂证中的一个证型，二者不可相提并论。 厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅丸是寒热错杂证的代表方。 从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者均属寒热错杂的病机。 原文359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即叶，干姜黄芩黄连人参汤主之。 提要：寒热相格的证治 分析： 本条文辩证要点（主证）是“食入即吐”。请看下列分析，则不难理