妇产科学第三十二章妊娠滋养细胞疾病.ppt

临床分期 包括解剖学分期和预后评分系统两部分 预后评分≤6分为低危 ≥7分为高危 FIGO分期是妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案制定和预后评估的重要依据 鉴别诊断 临床分期 Ⅰ期病变局限在子宫 Ⅳ期所有其他转移 Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变 Ⅱ期病变扩散，仍局限在生殖器官（附件、阴道、阔韧带） 妊娠滋养细胞疾病的解剖学分期(FIGO,2000年) 临床分期 改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年） 评分 年龄（岁） 前次妊娠 距前次妊娠时间（月） 治疗前血HCG（mIU/ml） 最大肿瘤大小（包括子宫） 转移部位 转移病灶数目 先前失败化疗 0 2 3 ＜40 ≥40 - - 葡萄胎 流产 足月产 - +＜4 4～6 7～12 ≥13 ＜103 - 肺 - - 103～104 3～4 cm 脾、肾 1～4 - ＞104～105 ＞105 ≥5cm - 胃肠道 肝、脑 5～8 单药 ＞8 联合化疗 1 治疗 治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 先作出正确的临床分期，并根据预后评分结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况评估，制定合适的治疗方案，作到分层和个体化治疗 重要 治疗-化疗 常用的一线化疗药物有：甲氨喋呤（MTA）、氟脲嘧啶（5-Fu）、放线菌素-D（Act-D）或更生霉素（KSM）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。 治疗-化疗 单一药化疗 联合化疗 疗效评估： 毒、副反应防治 停药指征 化疗疗效评估 每一疗程结束后，应每周测血β-HCG，结合妇科检查、B型超声检查、胸部X线摄片、CT等检查。化疗结束至18日内， β-HCG下降至少1个对数为有效。 化疗毒副反应防治 骨髓抑制 消化道反应 肝功能损害 肾功能损害 化疗停药指征 低危患者的停药指征：血β-HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予1个疗程化疗，而对于化疗过程中血β-HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗 高危患者的停药指征：推荐化疗方案应持续到血HCG阴性、症状体征消失及转移灶消失，再巩固2～3个疗程方可停药。 化疗停药指征 在患者和家属充分知情的前提下，对有良好依从性的患者可采用FIGO妇科肿瘤委员会推荐的停药指征：血β-HCG阴性后继续化疗3个疗程，第一疗程必须为联合化疗。 治疗-手术 为辅助治疗手段 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤的负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用 子宫切除： 肺叶切除： 子宫切除 无生育要求的低危无转移患者在初次治疗时首选全子宫切除术，并在术中开始给予单药化疗，直至血β-HCG水平正常 大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时，应在化疗基础上手术。 一般行全子宫切除术，生育年龄妇女应保留卵巢。有生育要求的年龄妇女，血β-HCG水平不高，耐药病灶为单个及子宫外转移灶控制可考虑行子宫病灶剜除术 肺切除 多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶，可行肺叶切除术。 耐药复发病例的治疗 约有20%的高危病例出现耐药或复发，并最终死亡。 其策略大致有： ⒈治疗前准确临床分期，给予恰当化疗方案 ⒉采用有效的二线化疗药物组成联合化疗方案（异环磷酰胺、顺铂、卡铂、博来霉素、紫杉醇等）EP-EMA、PVB、VIP ⒊采用综合治疗和探索新的治疗方法，手术和放疗是有效的辅助治疗手段，合理适时应用能提高治愈率 治疗-放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗 随访 第1次随访在出院后3个月 以后每6个月1次直至3年 此后每年1次直至5年 以后每2年1次 随访内容同葡萄胎 随访期间应严格避孕，应于化疗停止≥12个月方可妊娠 重要 本课重点 葡萄胎的临床表现、诊断和治疗 妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现、诊断和治疗 侵蚀性葡萄胎和绒癌的鉴别 自然转归-完全性葡萄胎 完全性葡萄胎发生局部侵犯和远处转移的几率约为15%～4%。相关的高危因素有： hCG＞100000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素囊肿直径＞6cm 年龄＞40岁 重复葡萄胎 自然转归-部分性葡萄胎 发生子宫局部侵犯的几率为2%～4% 一般不发生转移 缺乏明显的临床或病理高危因素 诊断 病史+症状+体征→诊断基本成立 下列辅助检查能明确诊断： ⒈超声检查 ⒉绒毛膜促性腺激素（hCG）测定 ⒊流式细胞仪测定 ⒋其他检查 重要 鉴别诊断 流产 双胎妊娠 羊水过多 处理 清宫 卵巢黄素化囊肿的处理 预防性化疗 子宫切除 重要 处理-清宫 一经确诊应及时清宫 清宫前仔细作全身检查，必要时先对症处理，稳定病情。 通常选用吸刮术 应在手术室内进行，在输液备血准备下，充分扩张宫颈管 为减少出血和预防子宫穿孔，可在术中应用缩宫素静点 处理-清宫 子宫＜妊娠12周可以一次刮净，子宫＞