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 慢性便秘的外科治疗Surgical Treatment of Chronic Constipation山西医科大学第二医院外科 王志如 一?便秘的病因 1．一般病因： (1)不合理的饮食习惯,膳食纤维摄入不足是常见原因； (2)不良排便习惯； (3)长期抑制便意； (4)不合理使用泻剂； (5)环境或排便体位改变； (6)妊娠； (7)老年?营养障碍? 2．结直肠和盆底器质性病变： (1)机械性梗阻如良?恶性肿瘤等； (2)直肠或肛管病变：肛裂?肛管或直肠狭窄?内括约肌失弛缓?直肠前突?直肠内脱垂?盆底痉挛综合征?耻骨直肠肌肥厚?骶直分离?盆底疝等； (3)结直肠神经病变及肌肉异常：假性肠梗阻?先天性巨结肠?继发性巨结肠（特发性和获得性）?巨直肠? 3．功能性疾病： 功能性便秘； 功能性排便障碍； 便秘型肠易激综合征。 肠易激综合征(irritable?bowel?syndrome，IBS) 为一种与胃肠功能改变有关，以慢性或复发性腹痛、腹泻、排便习惯和大便性状异常为主要症状而又缺乏胃肠道结构或生化异常的综合征，常与胃肠道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病(GERD)和功能性消化不良(FD)同时存在。 4．结直肠外神经异常： (1)中枢性:各种脑部疾患?肿物压迫?脊髓病变?多发性硬化等； (2)神经支配异常? 5．精神或心理障碍： (1)精神病； (2)抑郁症； (3)神经性厌食? 6．医源性： (1)药物：如阿片制剂、精神类药物、抗惊厥药、抗胆碱能制剂?铁剂?钙离子通道拮抗剂等； (2)制动? 7．内分泌异常及代谢性疾病: 如甲状腺功能低下?甲状旁腺功能亢进?低血钾症?糖尿病?垂体功能低下?嗜铬细胞瘤?铅中毒等? 二?便秘的检查方法及评估 1．询问病史:详细询问有关便秘的症状及病程?饮食习惯?胃肠道症状?伴随症状和疾病以及用药情况;便秘症状特点(便次?便意?是否困难或不畅?便后有无便不尽?下坠感及粪便性状)；评估精神?心理状态；注意有无肿瘤预警症状,如便血?贫血?消瘦?发热?黑便?腹痛等? 2．一般检查：肛门直肠指检能了解直肠内有无粪滞留及性状，肛管?直肠狭窄和直肠占位等，并可了解肛管括约肌?耻骨直肠肌的功能状况及有无直肠前突?直肠内脱垂等；血常规?粪常规?粪隐血试验是排除结直肠?肛门器质性病变的基础筛查；必要时进行有关生化?激素水平和代谢方面的检查；对可疑肛门?结直肠病变者，应行肛门镜?结肠镜检查、钡剂灌肠或气钡造影? 3．特殊检查：对慢性便秘患者，可以酌情选择以下检查? 胃肠传输试验(gastrointestinal transit test, GIT):常用不透X线标志物。检查前3 d起禁服泻剂及其他影响胃肠功能的药物?早餐时随试验餐吞服20个标志物，相隔一定时间后(服标志物后6?24?48?72 h)拍摄腹部X线平片1张，计算排出率。正常情况下服标志物48~72 h后，80%以上标志物可排出。根据平片上标志物的分布,有助于评估便秘是慢传输型(slow transit constipation, STC)或出口梗阻型(outlet obstructive constipation, OOC),此项检查简易,目前仍为常用的方法? 排粪造影:造影前应排空粪便，用钡剂灌肠，以充盈至降结肠为准，并标记肛门。拍摄侧坐于特制排粪桶上的静息?提肛?力排?排出造影剂后的黏膜相。摄片应包括骶尾骨?耻骨联合和肛门?测量：正常者肛直角采用后肛直角，力排较静息时增大，应大于90°，提肛时最小。肛上距?乙耻距?小耻距以耻尾线为基线测量耻尾线以上为负值，以下为正值。肛上距力排大于静息，但肛上距必须小于30 mm(经产妇小于35 mm)，乙耻距?小耻距均为负值。骶直间距测量骶2~4骶尾关节?骶尾间及尾骨尖与直肠后端5个位置的距离，骶直间距应小于20 mm且均匀?直肠前膨出为壶腹部远端呈囊袋状突向前方，深度应小于15 mm。钡剂排出顺畅?排粪造影有助于诊断直肠?肛管解剖及功能障碍异常?必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内套叠的诊断? 肛管直肠测压：测定指标包括直肠压力?肛管静息压和肛管收缩压及肛门直肠抑制反射，还可测定直肠感觉功能和直肠顺应性，有助于评估肛管括约肌?直肠有无动力和感觉功能障碍? 盆底肌电图检查：记录肛管肌电图的波幅和动作电位,可以判断有无肌源性病变;阴部神经潜伏期测定能显示阴部神经有无损伤? 结肠压力监测：将压力传感器放置到结肠内,在相对生理的情况下连续24~48 h监测结肠压力变化,从而确定有无结肠无力?对选择外科治疗?特别是节段性肠切除术治疗便秘有重要指导意义? 另外，肛门直肠超声检查可了解肛门括约肌有无缺损或功能异常；盆底动态磁共振成像可用于评价盆底形态