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糖皮质激素类药物体内相互作用 主要考虑以下相关因素： 不良反应的叠加 致溃疡药物：非甾体解热镇痛药 致感染药物：免疫抑制剂，疫苗 致高血糖药物：噻嗪类利尿药： 致精神症状药物：三环类抗抑郁药 致水肿药物：蛋白质同化激素 其他…… 特殊情况下的药代动力学- 妊娠和哺乳 胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为10:1；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。 强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低,不到新生儿内源性皮质醇的1/10。 孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松 特殊情况下的药代动力学- 肝脏疾病 肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓度增加。 肾脏疾病 GCS在慢性肾功能不全的病人中浓度增加。 老年人 肝脏和肾脏对GCS的清除与年龄成反比。 激素停用综合征 当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停药后24～48小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状，系体内糖皮质激素水平突然下降所致。 如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药。 反跳现象 如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，是谓“反跳”。 这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛。布洛芬等，在症状缓解后再徐徐减量。 糖皮质激素治疗性应用的基本原则： 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。 基本原则 糖皮质激素是以系统损害为主的自身免疫病的基础用药 用于以关节损害为主的自身免疫病的 过渡治疗 非免疫性的风湿病不主张应用糖皮质激素 选用何种糖皮质激素 短效糖皮质激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效糖皮质激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗 长效糖皮质激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用 给药方法 短期给药(疗程短于2周):可以3次/日 长期给药:大剂量 2周内3次/日,以后改顿服 小剂量不应3次/日给药 隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗 全身给药 口服给药 静脉给药 肌内给药 局部给药 吸入给药 经口吸入 鼻腔喷雾 关节内给药 眼内局部给药 滴眼剂 眼部注射 滴耳给药 皮肤外用给药 皮损内注射给药 硬膜外给药 直肠给药 糖皮质激素给药途径 选择合适的给药方案 持续大剂量方案 大剂量冲击治疗 持续小剂量疗法 隔日疗法 局部给药 甲强龙800－1000mg ,3-5天 用于血管炎及SLE威胁生命的并发症 安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松, 可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死 最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg 副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响 一般在疾病控制后选用 没有单日给药疗效好 强的松45mg/d 1w 强的松7.5-10mg/d 标准的激素治疗 大剂量激素疗法： 每日1－2 mg/kg的泼尼松 急性期可分3次口服，稳定后尽量改为每日1次8AM顿服，缓解后改为隔日1次。 剂量1mg/kg者，6-8周开始减量，一般以每10天减10%的剂量，为了方便记忆，可每2周减1片激素。 剂量2mg/kg者，应尽量在1-3周内将剂量减至1mg/kg。 有学者主张当剂量减至0.5mg/kg时，维持2-3个月，以后再缓慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定。 从下丘脑-垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。 短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。 例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要先减药后撤药； 泼尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日减少泼尼松5mg/d的剂量， 泼尼松50mg/d×8周者，则需要每10~14日减少泼尼松5mg/d的剂量。 地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。 糖皮质激素减量指征 病情已控制 对糖皮质激素治疗无反应 出现严重毒副作用 出现机会菌感染不能控制 糖皮质激素减量原则 疗程 10天者可突然停药 冲击治疗后可恢复原口服剂量 早期快减,晚期慢减 病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服 3次/日 顿服 隔日顿服 停药 尽早加用其他免疫抑制剂 3