第十四章讲循证护理.pptVIP

循证护理 新医大护理学院 吕琴 哈佛大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 1989年一项震惊整个医学界的研究 无效干预措施典型实例 某些疗法虽有充分证据证明有效 却长期未被采用 这些研究的重要启示 可行性：指临床活动或干预是否在物理上、文化上、经济上具有实践性，是否在一定的情景中行得通。 适宜性：指某项干预或活动与其所处的情景相适合、相匹配的程度。 临床意义：指某项干预或活动被患者以积极的态度接受的程度，临床意义与患者的个人经历、态度、价值观、思想、信念、个人诠释相关。 有效性：指某项干预活动达到期望的临床效果和健康结局的程度。 证据的综合 证据的综合(Evidence Synthesis)，即就某一特定主题对来自研究的证据或/和其他来源的观点和意见进行评价和分析，以帮助进行卫生保健决策。 证据综合的核心步骤是就某一特定专题对所有可得到的文献进行系统评价。 证据的综合 在该模式中证据的综合包括三个部分 —相关理论阐述 —证据综合的方法 —对证据进行系统评价 证据的传播 证据的传播(Evidence Transfer)指将证据通过期刊杂志、电子媒介、教育和培训等方式传递到卫生保健人员、卫生保健机构、卫生保健系统中。 通过周密的规划，明确目标人群(例如临床人员、管理者、政策制定者、消费者等)，设计专门的途径，精心组织证据和信息传播的内容、形式以及传播方式，将证据和信息传递给对方，使之应用于决策过程中。 证据应用 证据应用(Evidence Utilization)主要包括将证据应用到实践活动中，以实践活动或系统发生变革为标志。 证据应用 该环节的核心内容包括: 通过系统/组织变革引入证据; 改变系统中实践活动的方式; 评价应用证据对卫生保健系统、护理过程、护理效果的作用。 循证护理的意义 循证护理可帮助护理人员更新专业观，改进工作方法，促进学科发展 剃毛备皮是目前我国绝大多数外科术前备皮所习惯采用的方式 目前文献报道术前备皮的方式有剃毛、剪毛、脱毛、局部皮肤清洁 考察报道各种方式的文献科学性和严谨性如何? 采用各种方式的适应证如何? 对术后发生伤口感染的影响如何? 成本和效益之比如何? 所在病房的条件适合于采用哪种方式? 患者是否接受这种方式? 实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间 对留置导尿管病人，更换导尿管的最佳间隔时间是多少？ 通过系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用3～4周后才可能发生硬化现象。 美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。 以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍。 随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH＞ 6.8）和非堵塞类（pH＜6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。 实例2：压疮病人的循证护理 研究方法: 对照组使用传统、常规的预防压疮的护理措施 卧于铺有薄海棉垫的硬板床上,保持床单平整、清洁、干 燥、无渣屑,两便后及时擦净,每天1次床上擦浴,浴后扑 上爽身粉,每天2次按摩受压部位,每2 h翻身1次，营养 支持纠正负氮平衡。 试验组应用循证护理方法。观察两组压疮发生率、 患者或家属的互动合作率及患者或家属满意度。 循证问题： 是否常规对受压位进行定时按摩? 应采取什么卧位? 多长时间翻身一次? 选择哪种压力装置以减轻压力? 针对老年患者,需要机械通气时,应该采取预防措施中的哪一项,还是需要哪几项联合？ 循证支持 吴群等发现,急性压疮的发生与AIS-S评分(简明损伤定级-创伤严重程度评分)呈正相关; Tman提出与侧卧位相比,将患者侧倾30°,并用枕头支撑的这种体位,使患者避开了自身骨骼突起部位,较好地分散了压力,因此减低了压疮性溃疡的风险,一般每2h翻1次,平卧位时抬高床头不应超过30°; 体温每升高1℃，代谢的氧需要量增加1