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PAGE 受理编号：鲁卫医申字( 受理编号：鲁卫医申字( )第 号（空） 受理日期： 年 月 日 （空） 医疗机构校验申请书 申请单位： （章） （盖章） 法定代表人 ： （章） （盖章） （主要负责人） 登记号 （填写机构代码号） （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 （空） 中华人民共和国卫生部制 附表14-2 　医 疗 机 构 简 况（此页如实填写） 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （6）股份制（7）股份合作制 （ ） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 市 县 号 组织机构代码 邮政编码 联系人 电 话 传 真 法 定 代 表 人 姓名 性别 主 要 负 责 人 姓名 性别 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 身份证号码 身份证号码 占地 平方米 面积 建筑 平方米 面积 建筑面积中 平方米 业务用房面积 门诊建 　　　　　　　平方米 筑面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”（此页需与副本对应） 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □02. 全科医疗科 □03. 内科 □03.01 呼吸内科专业 □03.02 消化内科专业 □03.03 神经内科专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □03.09 变态反应专业 □03.10 老年病专业 □03.11 其他 □04. 外科 □04.01 普通外科专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □04.01.02 胰腺移植项目 □04.01.03 小肠移植项目 □04.02 神经外科专业 □04.03 骨科专业 □04.04 泌尿外科专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □04.05.01 肺脏移植项目 □04.06 心脏大血管外科专业 □04.06.01 心脏移植项目 □04.07 烧伤科专业 □04.08 整形外科专业 □04.09 其他 □05. 妇产科 □05.01 妇科专业 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业 □05.04 优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □05.06 其他 □06. 妇女保健科 □06.01 青春期保健专业 □06.02 围产期保健专业