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气管插管术和人工气道管理 承德市中心医院急诊科 陈治国 气管插管是建立人工通气的可靠径路，其作用有：①任何体位下均能保持呼吸道通畅。②便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸。③减少无效腔和降低呼吸道阻力从而增加有效气体交换量。④便于清除气管支气管分泌物或脓血。⑤防止呕吐或返流致误的窒息的危险。⑥便于气管内用药。 无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通，尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持还是高级生命支持，排在第一位“A”的始终是开放气道。它成为病人身上最重要的一条“生命线”。 一、适应症： 主要用于：①呼吸心脏骤停。②呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者。③为保持呼吸道通畅，便于清除气管、支气管内分泌物，为供氧呼吸器使用及气管内给药等提供条件。但有喉头水肿，急性咽喉炎，喉头粘膜下血肿，劲椎骨折，主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者，应禁用或慎用。 二、操作要点： 根据插管的途径，插管术可分为经口腔和经鼻腔插管，也可据插管时是否用喉镜显露声门，分为明视插管和盲探插管。但临床急救中最常用的是经口腔明视插管术。其方法为： 1、摆好体位 病人需取“去枕平卧位”，术者站立于病人的头顶部，身体尽可能往下沉，组线与喉轴线平行。 2、开放气道： 术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物，插管全过程应始终保持病人头后仰，显露喉结。必要时（指病人有心跳时），采用面罩给氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心脏骤停。 3、保护口唇： 不论操作者右利或左利，都应用右手拇指推开患者下唇或下颌，食指抵住上门齿，必要时使用开口器。 4、喉镜置入口腔： 术者左手持弯形喉镜，沿右侧口角垂直进入口腔，然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好，喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇。 5、以解剖标志为引导深入喉镜： 喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜，待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜，待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌（第二标志），喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。 6、上提喉镜暴露声门裂： 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上方用力提喉镜，这时以左手腕为支撑点，决不能以上门齿作支撑点，用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，立马见到左、右声带及其之间的裂隙。 7、直视下插入气管导管： 右手以持握毛笔手式持气管导管（握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜片凹槽在明视下送入导管，轻柔旋转导管，使其顺利地通过声门裂进入气管内。 8、拨出管芯后再前进到位： 待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩2—3cm），即声门裂下6cm，此时套囊己完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（经X光胸片证实）。 9、调整好插管深度后，先放入牙垫再退出喉镜，顺序不能颠倒。 10、尽量是在明视下插入导管为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内： （1）出气法：按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出。 （2）进气法：挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。 三、注意事项 1、保证气道温化，气管插管能封闭下呼吸道而使自身的湿化作用几乎消失，人工通气又会使气道水分散失，导致气道干燥，痰液干结，形成痰栓阻塞气道而造成患者窒息。故应有足够的液体量维持体液平衡外，机械通气可通过湿化器，或直接滴入气道（每15分钟1-2ml）的方法，每天供给生理盐水200-400ml；可视气道的湿度增减水量。 2、吸痰是气管插管后保持吸道通畅的主要措施，要求是：①有效；②尽可能避免增加感染；③尽可能避免气管粘膜损伤；④不因吸痰而引起或加重缺氧；⑤认真预防因咽吸痰致心跳骤停。每次吸痰前把手洗净并消毒，以手指持管，轻轻运入有痰部位，边转边吸；床旁应准备多根吸痰管，每根只用一次灭菌后再用。口鼻咽腔吸痰需要与气管内者分开，不能混用。⑥吸痰前后，应输给高浓度氧。⑦一次吸痰时间不应超过15秒。 3、气管导管套囊的管理：注入套囊内的气量以辅助或控制呼吸时不漏气和套囊压不超过2.7-4.0kpa（20-30mmhg）为宜，一般约注气5ml左右。漏气或充气不够可致通气不足，套囊过度充气时间过长，气管粘膜会出现缺血坏死。因此，要每4-6小时放气一次，5-10分钟后再注入。放气前应吸净堆积于套囊上方气管及咽喉腔的分泌物或血液，以免误吸入肺或造成窒息。 * * 成人气管插管的实用数据（mm） 管径与深度 男 女 平均 导管管径