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前置胎盘合并胎盘植入的诊断与处理;胎盘植入的病理分级示意图:P为胎盘;M为子宫肌层;黑箭所指表示子宫内膜基底层。
A:正常子宫内膜基底层;B:胎盘粘连;C:胎盘植入 ;D:胎盘穿通;孕周; 可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。
;高危因素;大样本数据显示
疤痕子宫患者前置胎盘发生率增高了5倍
疤痕子宫发生前置胎盘的患者中有38.2%并发胎盘植入
一次剖宫产后前置胎盘发生植入的比例为10%
二次剖宫产后前置胎盘发生植入的比例为59.2%
前置胎盘并植入者围生期子宫切除率高达66%; Chattopadhyay S K, Kharif H, Sherbeeni M M. Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.;术前诊断;无诱因、无痛性反复阴道流血
胎先露高浮、胎位异常
在耻骨联合上方可听到胎盘杂音
对于产前无出血的前置胎盘,更应警惕胎盘植入的可能
术中发现胎盘与宫壁无间隙,或胎盘附着处持续大量出血,应及时作出判断
;辅助检查;①胎盘后低回声区消失
②胎盘后低回声区不规则
③膀胱壁与子宫浆膜层回声线变薄、中断
④局部团块突向膀胱
⑤胎盘内出现“干酪”样无回声区;胎盘植入黑白超声表现;胎盘植入彩超表现;2015年我院相关病例彩超表现 ;图中可见前置胎盘,胎盘下段明显增厚
;图中可见前壁下段肌层回声消失,膀胱壁不光滑,彩色多普勒消失胎盘与膀胱壁间血流丰富,彩流有溢出; 图中可见胎盘覆盖宫颈内口,胎盘增厚,前壁下段部分胎盘与肌层见血窦(箭头处)较丰富,该处肌层回声消失,彩色多普勒显示血流异常丰富
; 图中可见前壁下段部分胎盘与肌层见血窦丰富,该处肌层回声消失,彩色多普勒显示血流异常丰富
;胎盘植入三维彩超表现;敏感度100%
特异度85%
阳性预测值88%
阴性预测值100%
;胎盘植入患者特征性的MRI表现为:子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度,T2加权相上出现黑色条带。
MRI能更清楚的显示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况,可提供的局部解剖层次,指导手术入径。;内侧低信号层 (子宫结合带,蜕膜层)
中间等信号层 (子宫肌层)
外侧低信号层 (子宫浆膜层);胎盘??入:正常子宫肌层为低信号(带M的长箭),子宫下段后份正常低信号的肌层显示不清,为不均匀稍高信号的胎盘组织侵犯(三角箭头);穿透性胎盘:胎盘穿透子宫肌层, 位于子宫前下壁轮廓线外(黑箭头),膀胱上壁受侵隆起(黑箭);生物化学检测;AFP;CK;宫缩抑制剂,抑制宫缩延长孕周
糖皮质激素,促进胎肺成熟
抗生素,酌情使用,预防感染
止血、纠正贫血
;对于没有产前出血的患者,不使用药物仅密切观察,更为合理。
根据孕周、阴道流血量、胎儿是否存活、是否临产、有无休克等综合判断, 注意平衡孕妇与胎儿两方面的利益,适时终止妊娠。
;处理:终止妊娠;
阴道分娩只适用于边缘型前置胎盘、枕先露、出血不多、估计能短时间内结束分娩者。
产前即明确或者高度怀疑胎盘植入,则择期剖宫产孕产妇和围产儿的预后均更好。;无症状的前置胎盘并植入者,主张期待至妊娠36周后行手术。
有反复出血症状的前置胎盘并植入者,促胎肺成熟后提前终止妊娠。
在期待过程中,如出现大出血危及孕妇生命或胎儿窘迫,则需紧急终止妊娠。;术前明确是否为疤痕子宫,胎盘位置,植入深度、范围,与膀胱的关系。
充分告知手术风险,签好子宫切除知情同意书。
充分备血,建立良好的静脉通道。
联合泌尿外科、麻醉科、ICU及新生儿科等学科专家共同救治。
确保抢救药物、用品和后勤支持。;腹部切口宜选择纵切口。
子宫切口宜选择在胎盘较薄处,尽量避开怒张血管。
亦可选择子宫体部切口避开胎盘。
迅速取出胎儿,减少胎儿失血
;①前壁胎盘,避开血管丰富处,可做镰刀形切口,或行子宫体部剖宫产术。
②侧壁胎盘,切口位置选择在胎盘对侧,采用弧形、镰刀形或纵形切口。
③后壁胎盘,可行子宫下段剖宫产术。
;保守性手术治疗;胎盘植入面积大
子宫壁薄
胎盘穿透膀胱
胎盘植入在原切口疤痕处
子宫收缩差
短时间内大量出血(数分钟内出血>2000ml或术中出血>5000ml)
保守治疗失败;推荐行全子宫切除术。
胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。
立即切除子宫的患者死亡率为5.8%~6.6%,试图保留子宫的患者死亡率为12.5%~28.3%。;体会:非疤痕子宫前壁胎盘植入;a、子宫下段菲薄,胎盘植入较深,或植入到膀胱,人工剥离胎盘困难,容易大出血。
b、若患者无再次生育要求,术前充分沟通,建议胎儿娩出
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