急性腹痛诊断、处理与危重征象识别.pptVIP

急性腹痛诊断、处理与危重征象识别.ppt

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诊断思路 定性:腹痛剧烈,但腹部轻压痛,腹膜炎征象不明显,血象轻度增高--内科?外科? 定位:中上腹—胃肠道?胰腺?肠系膜?腹部血管? 定因:起病急骤,腹痛剧烈、持续,腹部体征不严重,“症征不符”—腹部血管性疾病? 结合老年患者,有高血压基础病,在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上,需排除腹部血管疾病 CTA 诊断:降主动脉夹层动脉瘤 诊断时应注意的原则 关注高危人群,认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病,首先警惕、排除危重型急腹症 采用“排除法”,多考虑常见病,再分析其他少见急腹症 尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征 女性,51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体:中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97×109/L, N 81% 。尿 Glu3+,Ket ++。大便 RT:红色黏液血便,WBC 2-3个,RBC 10-20个 病例3 初步诊断:糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎(细菌性痢疾可能) 予以补液、胰岛素降糖消酮治疗,予左氧抗感染治疗,腹痛无缓解 CT示小肠扩张,积液、肠系膜动脉栓塞 转入外科,急症剖腹探查术 术中所见:大网膜粘连全小肠,下腹部1000 mL 墨绿色臭味脓液,Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄,盲肠灰斑状,坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死,支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠 肠系膜动脉闭塞为主症,糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因,糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果! 诊断困难原因:糖尿病史;尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐 诊断思维缺陷: 经RI、消酮治疗后症状无缓解,有否真性急腹症? -内科惯性思维(×) 糖尿病酮症能否解释腹泻、血便? -不能一元论解释(×) 动态观察 对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例,情况允许者,可行动态观察,进一步搜集诊断资料 观察期间给予适当治疗,如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理 通过观察和治疗,有些病例可能得到缓解;有些病例往往随着时间推移,病变进展,症状和体征变得明显或典型 可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查,诊断最终将得以明确或修正 病例4 男性,19岁,阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛,2-3h后转移至脐周,呈持续性胀痛,伴恶心、呕吐,进食后腹痛加重,无排气、排便停止,伴低热,体温最高37.4℃。 体检:腹部平软,下腹压痛、反跳痛,以右下腹明显,未触及包块,移动性浊音(-) 初步诊断:急性阑尾炎 抗感染治疗后,体温正常,但腹痛无缓解,以“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”,术中阑尾炎症不明显 术后第3天,患者再次出现腹痛,同时出现腹泻,大便检查有红细胞、白细胞,OB+,予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗,腹泻好转,但大便仍有红细胞、白细胞 CT示小肠扩张,增厚,予激素治疗,腹痛及腹泻有所好转 腹痛3周后 诊断:过敏性紫癜 急性腹痛的处理(1) 对于病情危重的患者--“先救命后治病” 保持呼吸通畅,吸氧 同时建立静脉通道,快速补充血容量, 在快速纠正休克的同时,尽快排除致命性急性腹痛,如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等 如需手术治疗,应急诊手术,控制出血,解除梗阻,引流脓液等 急性腹痛的处理(2) 对于病情较重,但暂难明确诊断的患者--“边诊断边治疗” 在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时,可先行全身支持和对症止痛等初步治疗 暂禁食水,予以输液,以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡 伴感染者积极进行抗感染治疗,可经验性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素 疑有胃肠穿孔或肠坏死者,禁止灌肠或应用泻剂 对弥慢性腹膜炎者、肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压 一般腹痛者进行止痛时可选用解痉镇痛类药,但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂 若病情不见好转,反而有加重趋势者,需考虑有否外科手术探查或治疗问题 急性腹痛的处理(3) 对于病情较轻,生命体征平稳的患者--“观察加等待” 按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查,待诊断明确,根据相应的疾病采取特定的处理措施 急性腹痛 检查生命体征(T、HR、BP、R),尤其注意血流动力学是否稳定 是 否 体格检查, 注意腹部体征,腹肌是否紧张 建立静脉通道,快速补充血容量,保持呼吸道通畅、吸氧 是 腹部立位平片 腹部B超 普外科会诊 否 腹痛位置是否局限 是 否 按腹痛部位进行检查 注意排除 主动脉夹层,必要时腹部CT检查 穿孔 梗阻 非特异性 转外科手术或观察 寻找少见致腹肌紧张的原因 进一步检查、治疗 无法解释 上腹部 左上腹部 右上腹部

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