急性心梗病人护理.pptVIP

2气体交换受损 相关因素 1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。 2疼痛。 3痰液粘稠。 4焦虑。 护理目标 1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。 2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。 3病人的血气分析值在正常范围内。 4病人的生命体征平稳。 5病人掌握有效咳嗽技巧。 护理措施 1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。 2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。 3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。 4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。 5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。 6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。 7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。 8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 重点评价 1呼吸困难是否改善。 2呼吸模式是否正常。 3血气分析值是否在正常范围内。 4双肺听诊是否正常。 3体液过多的危险 【相关因素】 1 病人心功能差。 2 TPN液输注过速、过量。 【护理目标】 1 病人不发生体液过多。 2 病人能讲述心脏负荷过重的表现。 【护理措施】 1 评估病人心功能状况，测定CVP，每4-6小时1次，以设定输注速度与量。 2 准确记录24小时出入水量。 3 控制TPN液输注速度，一般从慢渐快，以病人能耐受及出入量平衡为原则。 4 向病人宣教TPN输注过快的不良后果，以使其配合。 5 严密观察病人病情，如有烦躁不安、气急、心率加快、呼吸困难、咯粉红色血性泡沫痰，应立即报告医师及时处理。 6 若病人发生体液过多的征象，应采取如下措施：①严密监测心电图、心率、脉搏、CVP及血压变化，准备西地兰、速尿等强心、利尿急救药物，随时遵医嘱应用；②病人取坐位或半坐卧位，以减轻呼吸困难与肺水肿症；③吸入经50%酒精湿化的氧气，以减轻肺水肿；④注意保护水肿部位皮肤，防止擦破感染。 【重点评价】 1 TPN输注速度。 2 病人在输注TPN液过程中有无心脏负荷过重的表现。 2气体交换受损 【相关因素】： 肺部疾患，如小儿肺炎、哮喘等。 低效性呼吸型态。 痰液积肺部，如小儿不能主动咳痰、痰稠难以咳出、口腔及咽喉部手术后咳痰可引起疼痛等。 气管异物、呼吸受阻。 护理措施 1?协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位? 2?为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气? 3?根据病人缺氧程度予（遵医嘱）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L? /min、肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入? 4?协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅； 教会病人正确咳嗽与排痰方法 5?用药护理：密切观察药物的不良反应，发现异常及时通知医生 3体液过多 【相关因素】 钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等。 毛细血管小静脉端静水压升高，如右心功能不全等。 毛细血管通透性增高，如急性肾炎等。 血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少。 维生素B1缺乏。 组织胶体渗透压增高，如粘液性水肿。 药物性水肿。 内分泌功能失调，如特发性水肿。 【重点评估】 起病的急缓，起病时间。 水肿的部位、程度、性质，指压水肿的部位有无凹陷。水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间，如是晨起还是下午。 病人的精神状态、饮食习惯、营养状况。 水肿发展的快慢。 有无心悸、气促、颈静脉怒张、肝肿大、呼吸困难、高血压等伴随症状和体征。 尿量的多少。 女性病人注意水肿与月经有无关系。 5焦虑 ??? [相关因素]???????? 身体和心理上的异常感觉。 ??? 环境和日常生活发生改变。 ??? 社会经济状况的影响。 ? [护理措施] ??? 耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 ??? 提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： ??? 允许病人说话、呻吟。 ??? 及时缓解病人疼痛。 ??? 提供表达情感的机会。 ??? 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 ??? 指导病人作缓慢深呼吸。 ??? 创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 [重点评价] ??? 病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。 心理上的舒适程度。 ??6 心输出量减少 ??? [相关因素] ??? 心肌梗死。 [护理目标] ??? 病人心输出量改善表现为生命体征稳定。 [护理措施] ??? 尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 ??? 控制水钠摄入量和输液速度并记录。 ??????? 监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。 [重点评价] ??? 病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。 7有皮肤完整性受损的危险 【相关因素】 皮肤疾病而致皮损。 大