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如何提高护理文件书写内涵质量 铜川矿务局中心医院 副主任护师 何晴 护理文件书写一般要求 护理文件内涵质量 如何提高护理内涵 原则 总体上要求： 客观 准确 及时 完整 连续 合法 内容上要求： 详略得当 条理清晰 用词恰当 书写规范 护理文件包括： 体温单 病情记录单（一般、特殊、危重...） 入院评估表 健康教育相关表格 手术室器械核对记录 要求： 眉栏填写齐全 字迹工整，色泽规范，符合要求 频次遵从医嘱，符合规定 实事求是 具有签名权利 禁忌： 提前、推后 和客观事实不吻合 涂改、刮、粘...... 护理记录单记录什么 “看到什么记录什么” “做了什么记录什么” “说了什么记录什么” 准确性、连贯性、客观性 护理记录单记录什么 客观性 要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实。不要硬性找问题，不对病人的情况进行分析，要记录病人的客观资料。 所记录内容真实 入院时的护理记录 入院患者第一次的护理记录： 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有的则不写。 如：药物中毒的病人，经急诊洗胃后入院；心梗病人经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾炎切除术；呕血病人在家呕几次、量多少。 入院时的护理记录 例1 患者，男，40岁，于下午十八时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石。自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天。查体温：36.6℃，脉搏：60次/分，呼吸：20次/分， 血压：107/75mmHg。观神志清，精神差，痛苦貌，面色微黄，舌淡红，苔薄白，脉玄紧，2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回示：结石性胆囊炎。入院后给二级护理、禁食、应用抗生素、纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示理解。 入院时的护理记录 例2： 10：00 患者，男，48岁，于晚21时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折，带留置导尿管及静脉液体由骨1科转入，尿管固定完好，尿液清亮，输注液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温：36.3℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分， 血压：101/78mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示理解。 入院时的护理记录 例3： 于8：30 平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监护示：窦律。给特级护理，禁饮食，双侧鼻导管吸氧3L/min。在征得家属同意后给约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血送检。已建立静脉通路，硝普钠10ml/h输液泵入中。 护理记录单记录什么 例: 23：00 患者自诉头晕头痛，测P92次/分，BP170/120mmHg.通知值班李医生，给予心痛定0mg舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。 23：30 自诉头痛头晕减轻，BP140/95mmHg，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示理解。 入院时的护理记录（不规范例） 5：30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”之诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉：“喘，呼吸费力，不能平卧”。T36.0℃，P110次/分，R30次/分，BP200/110mmHg。心电监护示：窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。一级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示理解。 出院时的护理记录 出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的主要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 出院护理