社区护理学自考第三章社区健康护理.pptVIP

社区护理学自考第三章社区健康护理.ppt

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第二节 社区居民健康档案建立与管理  社区健康档案( community health record) ——记录与社区居民健康有关信息的系统性文件,它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录,以预防为主的保健卡,以及个体、家庭和社区与健康有关的各种完整的记录。 社区健康档案建立与应用 建立社区健康档案的目的和作用 掌握居民的基本健康信息 有助于更好地开展社区护理工作 为解决社区居民健康问题提供依据 为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息 为社会卫生规划提供资料来源 为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据 健康档案的类型 纸质健康档案 电子健康档案 健康档案的类型 社区健康档案 个人健康档案 家庭健康档案 个人健康档案 服务对象:辖区内常住居民,包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民。 居 民 健 康 档 案 的 建 立 居民到卫生院、卫生室、服务中心(站)接受服务时,为其建立居民健康档案 通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式 ,为居民建立健康档案 为个人建立居民电子健康档案,并发放国家统一标准的医疗保健卡 将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放 健康档案的内容 个人基本情况:姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息 健康体检:一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等 重点人群健康管理记录:0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等 其他医疗卫生服务记录:上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录 社区健康档案的管理 建立健全居民健康档案管理的相关政策 逐步实现健康档案的信息化 加强督导考核力度 完善相应的设备,配备专职人员,妥善保管健康档案 健康档案的应用 已建档居民复诊时,应持居民健康档案信息卡(或医疗保健卡),及时更新、补充相应记录内容 入户开展医疗卫生服务时,查阅健康档案并携带相应表单,记录、补充相应内容 对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录 所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档 复习测试题 A1型题 1.护理诊断过程中,分析资料的第一步是: A.初步诊断?????????? B.分类?????????????? C.解释 D.核实???????????????? E.形成假设 答案:B 2.护士在社区健康评估中利用的方法是: A.访谈???????? B.参与式观察???????? C.实地考察 D.查阅文献?????? E.以上都是 答案:E A2型题 1.为掌握社区居民的健康水平,最必要的资料是: A.疾病分布???????? ???????????B.年龄、性别分布????? C.职业满意度水平??? ???? D.身高与体重测量值???? E.结婚状态 答案:A 2.社区护士评价社区护理工作时要首选做的工作是: A.确认达标情况????? B.收集与评价相关的资料 C.分析达标情况及其原因??????????? D.确认评价内容和评价标准 E.明确下一步工作方向 答案:B B型题 (问题1 ~ 4共用备选答案) A.社区护理评价 B.社区护理诊断 C.社区护理评估 D.社区护理计划 1.对于个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的不健康/健康问题,以及与其相关原因的陈述 2.鼓励社区居民参与,为社区居民提供连续的高质量护理 3.护理程序的最后一步,主要评价实施护理活动后的效果 4.社区护理程序的第一个步骤 答案:1.B2.D3.A4.C 名词解释 1.社区护理诊断 答:是对收集的社区资料进行分析,推断社区现存的或潜在的健康问题的过程,社区护理诊断的特点是把重点放在社区整体的健康上。 2.社区健康档案 答:记录与社区居民健康有关信息的系统性文件,是社区卫生保健服务中有效的健康信息收集工具。 填空题 Omaha系统将护理诊断(问题)分为______、_________、______及与健康相关行为4个领域,共有___个诊断。 评价社区护理计划的RUMBA原则是指______、________、________、______ 、________。 社区护理评价形式分为____________、________。 环境 心理社会 生理 44 真实的 可实现的 可理解的 可测量的 行为目标 结构-过程评价 结果评价 问答题 1.建立社区健康档案的作用 ①为解决社区居民健康问题提

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