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ICU患者基础护理 黑龙江省医院南岗分院急救中心 黄国峰 前 言 全方位：从患者多器官功能情况考 虑 具体化：评估临床体征，采取护理 措施 针对性：不断改进，采取个体化护 理 延续性：落实护嘱制度，保持高质量 护理效果 基础护理要点 交接班 基本卫生整顿 晨晚间护理 皮肤护理 管路护理 消毒隔离 持续质量改进 交接班——头 检查患者的清醒程度 排肩膀 唤名字 交接班——头 检查瞳孔 大小 对称 对光反射 交接班——头 检查鼻胃管记号是否正确 检查鼻胃管是否固定好 交接班——头 检查ETT记号是否正确 检查ETT是否固定好 交接班——头 气管插管深度 导管尖端距隆突2~3cm 经口插管：门齿（22+2）cm 经鼻插管：鼻孔（27+2）cm 儿童（〉2岁）：双唇（12+年龄/2） 经口插管过长——适当剪掉 交接班——头 检查头后枕部是否有压疮 （特别是脑外科的病人） 检查ICP及头部引流管 （如有）确保固定好 确保引流管通畅 交接班_头 交接班——颈 检查有否肿胀及瘀斑 检查气管是否有移位 检查颈部的导管 确保固定好 观察是否渗血及有无感染 交接班——胸 检查胸部是否有触觉性震动 用听诊器去听 呼吸音 心音（+/-） 交接班——胸 检查胸部创口 （如有） 确保敷料固定好 观察有无渗血及感染 检查胸部引流管 （如有） 确保引流管固定好 确保引流管通畅 交接班——腹 检查是否有肠鸣音 检查腹部引流管 （如有） 确保引流管固定好 确保引流管通畅 交接班——会阴 检查股部是否有导管 （如有） 确保固定好 观察有无渗血感染 检查会阴 卫生情况 皮肤损伤、压疮 有无失禁 交接班——背 检查背部是否有创口 检查背部是否有压疮 交接班——手 检查皮肤 温度 血运情况 检查是否有水肿、伤口 检查动、静脉导管（如有） 确保固定好、导管通畅 观察有无渗血、感染 交接班——脚 检查皮肤 温度 血运情况 检查是否有水肿、伤口 检查双腿是否有静脉血栓形成 交接班 呼吸状态 氧气需求 氧合状态 心血管状态 强心药的使用 晨晚间护理－－呼吸训练 腹式呼吸 目的 加强横膈运动,使呼吸量增加,呼吸频率降低, 使浅快呼吸变为深缓呼吸 方法 吸气时,放松腹壁,腹部缓慢隆起,双手放在肋膈角下方的腹壁上,体会膈肌下降过程。呼气时,双手轻加压,腹壁渐趋平坦,膈肌松弛 备注 呼气时,可配合用缩唇呼吸,通气量可呈增加 晨晚间护理－－呼吸训练 缩唇呼吸 目的 提高支气管腔内压, 防止呼气时小支气管过早闭合, 使排气通畅, 从而舒缓气促 方法 吸气时气体由鼻孔吸入, 呼气时将双唇缩拢, 如吹口哨状, 使气体经过缩窄的双唇之间缓慢呼出, 吸气与呼气的时间比为1:2较适宜 晨晚间护理－－呼吸训练 深呼吸运动 目的 深呼吸可扩大胸廓, 增加肺泡通气, 减少生理死腔气量, 减少死腔通气, 从而得到最大的肺活量 方法 吸气时气体由鼻孔吸入, 把气体深缓地吸入肺底部, 保持三秒钟, 然后缓缓呼气。 备注 可配合躯体动作运动: 举手时吸气, 放下手时呼气 晨晚间护理－－祛痰方法 体位引流 目的 采用不同体位, 利用地心吸力帮助痰液由肺部引流向气管内, 跟着排出体外 方法 选用相应的引流体位 备注 - 排痰前病者宜空肚, 一小时前停止进食, 以免食物倒流入气道而引致肺炎的发生 - 体位引流同时配合叩拍, 深呼吸及咳嗽, 有助于达到袪痰的目的 晨晚间护理－－祛痰方法 体位引流 – 不同体位 (1) 体位 患处 坐著, 身体略前傾 肺上叶尖段 平卧 肺上叶前段 右半侧卧 左肺上叶后段 左半俯卧 右肺上叶后段 头低30o左半侧卧 　右肺中叶 晨晚间护理－－祛痰方法 体位引流 – 不同体位 (2) 体位 患处 俯卧 　肺下叶尖段 头低4