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第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审标准 评价要点 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门 对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领 导下的护理组织管理体 系，对护理工作实施目标 管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理 工作，实施目标管理。 2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领 导下的护理组织管理体 系，对护理工作实施目标 管理。 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 5.1.1.1 有在院长（或副院长）领 导下的护理组织管理体 系，对护理工作实施目标 管理。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期 规划、年度计划和年度总 结。 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期 规划、年度计划和年度总 结。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 5.1.1.2 医院有护理工作中长期 规划、年度计划和年度总 结。 【A】符合“B”，并 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工 作。 5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护 士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 执行二级（护理部-护士 长）护理管理组织体系。 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 5.1.2.1 执行二级（护理部-护士 长）护理管理组织体系。 【B】符合“C”，并 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 5.1.2.1 执行二级（护理部-护士 长）护理管理组织体系。 【A】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护 理管理组织体系。 5.1.2.2 按照《护士条例》的规 定，实施护理管理工作。 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 171 172【 【B】符合“C”，并 职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督 检查。 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规 范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推 行责任制整体护理工作 模式，明确临床护理内涵 及工作规范。 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措 施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推 行责任制整体护理工作 模式，明确临床护理内涵 及工作规范。 【B】符合“C”，并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制，推 行责任制整体护理工作 模式，明确临床护理内涵 及工作规范。 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制。 5.1.4.1 实行护理目标管理责任 制、岗位职责明确。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 5.1.4.1 实行护理目标管理责任 制、岗位职责明确。 【B】符合“C”，并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分 析、反馈，有整改具体措施。 5.1.4.1 实行护理目标管理责任 制、岗位职责明确。 【A】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有 持续改进具体措施。 5.1.4.2 落实护理常规、操作规程 等，有相应的监督与协调 机制。 【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制