等级医院评审建设要点.pptVIP

一 科室质量与安全管理体系 1.科室质量与安全小组发挥作用 ①对质控本要求的指标平时要收集 ②定期对数据统计、分析、查找原因、提出整改措施 ③学习医疗规章制度、临床诊疗指南、操作规范 2.严格执行医院各项规章制度，特别是核心制度 3.按照操作规范、临床诊疗指南规范医疗行为 ①对指南和规范要逐渐增加，尽可能涵盖所有诊疗活动 ②定期对指南和规范更新 二 人员资质管理 1.科室要有所有人员的资质材料 2.对患者提供服务的医务人员必须有资质 3.手术医师实行手术分级管理 4.有创操作和高风险操作的卫生技术人员必须有资质 5.值班、会诊医师必须有资质 三 技术管理 1.不使用已作废的医疗技术 2.二、三类技术、新技术要申报 四 住院医疗管理 1.重视病历的规范化书写 2.重视重返类指标（非计划再次手术、非计划再次入院） 3.重视超长住院患者管理（超30天患者） 4.重视围手术期管理 5.重视医患沟通（应包括病情、诊疗方案（首先推荐基本诊疗项目及基本药物）、必要性及可行性、替代医疗方案、可能的并发症、可能风险、贵重药物、耗材和血制品的应用、大致的费用和住院天数、病人可能的转归） 6.重视知情同意 7.合理用药 ①合理使用抗菌药物 ②药物不良反应有记录，特殊、严重不良反应要上报 ③胃肠外营养药物、激素、化疗药物使用要符合规定 8.合理用血 ①用血分级审批 ②任何血制品使用要有指针、使用过程、疗效的记录 加强多学科联合诊疗 ①急危重症患者、肿瘤患者 ②多学科专家提出的诊疗方案有执行、未执行的要记录原因、有诊疗效果的相应记录 9.口头医嘱执行流程 五 出院指导 出院医嘱包括：用药指导、营养指导、康复指导、随诊指导 六 死亡病例 ①死亡讨论严格认真 ②是否对死者尸检，需要与家属沟通并签字 等级医院评审准备要点 主要措施： 统一思想、凝心聚力 1.在医院动员的基础上，再发动、再动员！ 2.精读等级评审 3.分解任务 认真梳理评审细则 条款 级号 号 层级 要求 架构 属性 牵头 1．4．2．1★ C 1 院级 有医院应急工作领导小组 架构 应急 医务 制度进行完善和更新 加强和完善医疗核心制度的建设和管理是持续医疗改进的根本保障 仅医务处新增或修订制度94条，预案16个，岗位工作职责48个，流程48条，组织13个，书籍8本 健全委员会结构 院长 医院质量与安全管理委员会 人体器官移植技术临床应用与伦理委员会 伦理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 临床用血管理委员会 护理质量管理委员会 临床路径管理委员会和指导评价小组 医务人员临床资格认定（准入）管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 建立医院应急预案 相关科室和人员一定要熟悉本部门和本人在应急医疗救援中角色和岗位职责（个人要知晓本人是否属于医院应急医疗救援成员，受过何种培训等） 主要是检查应急医疗救援中绿色通道管理和医院的公益性 设立质量与安全监督部门 院长 质量与安全监督办公室 临床、医技科室质量与安全管理小组 科室质控监督员 建立科室质量与安全管理小组 科主任为第一责任人，全面负责本科室质量与安全管理； 成员包括科主任、护士长、组长医师和总住院医师等； 小组定期要进行质量控制活动。 关注重点 人员资格授权管理 医疗技术申报与追踪管理 医院感染管理 突发事件的应急能力 医疗质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 后勤保障能力建设 急诊绿色通道建设 检查方法 1 访谈法（院长、科主任等） 2 追踪法 3 传统的检查法 有无规章制度（依据、法规） 有无实际行动（痕迹） 有无整改的措施（痕迹） 有无改进的成效（痕迹） 检查对象 随机抽取科室：工作量大病区、重点学科 随机选择科主任：如评委参加早交班科室 随机选择医师：如早交班科室在走廊行走 的医师 随机选择护士：责任护士、值班护士、 实习护士、机动护士。 随机选择患者