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慢性心力衰竭规范治疗 定　义 心力衰竭（heart failure) 在各种致病因素的作用下，发生心脏的收缩和（或）舒张功能障碍，心功能异常导致组织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环和（或）体循环淤血表现的临床综合征 心力衰竭是常见的疾病 一般人群中发病率为 1%-2％ 随年龄增加发生率提高，在大于75岁人群中可达10％ 心力衰竭死亡率高，重症患者年死亡率可达50％ 病　　因 冠心病 高血压病 心肌病 心律失常 心脏瓣膜病 心包疾病 心力衰竭的危险因素 主要决定因素：年龄和冠心病，其它包括高血压、糖尿病、吸烟和肥胖 约 65% 的心衰由冠状动脉疾病引起，35% 由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起 (Chobanian et al. 2003) 高血压使心衰危险增加3倍，75% 的心衰患者曾患高血压 (AHA 2005) 心力衰竭的分级 NYHA（纽约心脏学会）分级（1928） Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级 AHA（1994） 根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估：A、B、C、D 心力衰竭临床表现 肺循环淤血 左心衰竭时左室舒张末期压力↑肺静脉压↑导致肺淤血，表现： 呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 肺水肿 机制：毛细血管压升高 毛细血管通透性增大 实验室检查 二、超声心动图 心腔大小 收缩功能：射血分数（EF）＞50%（正常) 舒张功能：E/A 1.2 三、心－肺吸氧运动试验 最大氧耗量（VO2max, ml/min.Kg):正常20 无氧阈值：正常14 四、有创血流动力学检查 肺楔压 正常PCWP12mmHg) 心脏指数 正常CI 2.5L/(min.m2) BNP， NT-proBNP 有助于心衰诊断和预后判断 CHF包括症状性和无症状左室功能障碍患者血浆BNP或NT-proBNP水平均升高 用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP 或NT-proBNP正常，基本可除外心源性 血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高 心力衰竭的治疗 生活方式调整 限钠 限水：严重低钠血症液体摄入量应＜2 L／d 营养和饮食营养支持，包括给予白蛋白 休息和适度运动：NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级患者，可在专业人员指导下进行运动训练 心理治疗 心衰治疗药物分类 以改善血液动力学为主的药物 洋地黄 利尿剂 血管扩张剂 ?-激动剂 磷酸二酯酶抑制剂 --可改善症状，但不改善预后，甚至加速死亡（长期应用） 以改善神经体液激活为主的药物 ACEI ?-阻滞剂 --可延长寿命，但症状改善不明显（通常要2个月以后） 药物治疗 心衰的常规治疗 联合使用β受体阻滞剂、ACEI（或ARB) 和利尿剂 为进一步改善症状、控制静息心率，联用地高辛 醛固酮受体拮抗剂可用于重度心衰患者 ?受体阻滞剂治疗心衰，防治心衰进展或恶化所有慢性收缩性心衰，心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定，无禁忌证者均必须加用?-阻滞剂不能用于急性危重病人的抢救 ?-阻滞剂 应在ACEI、利尿剂和/或洋地黄的基础上加用 小剂量开始，二周剂量倍增，疗效常在2-3月后出现 比索洛尔 1.25mg/d-10mg/d 美托洛尔 5mg/d-150mg/d 卡维地洛 3.125mg/d-50mg/d ?-阻滞剂禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率＜60次/分） Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器） 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，应先利尿，达到干体重后再开始应用 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) SOLVD,CONSENSUS,VAL-HeFT等39个试验证实ACEI是心衰治疗的基石和首选药物 所有心衰必须加用ACEI，包括心功能?级 慢性、稳定的病人终生应用 临床疗效数周后出现 与利尿剂、 ?-阻滞剂、洋地黄联合应用 开始小剂量?靶剂量 有低血压、低血钠、糖尿病、肾功能受损、同时使用保钾药者速度宜慢 AngⅡ受体拮抗剂(ARB) ELITE-Ⅰ，ELITE-Ⅱ，RESOLVD，Val -HeFT等试验 ARB治疗心衰有效，是否优于或等于ACEI尚未定论。不主张ARB 取代用于治疗心衰 ARB可用于不能耐受ACEI的患者 利尿剂 心衰，有体液潴留时用，心功能?级通常不用 稳定/不稳定患者均可应用，一般与ACEI、?-阻滞剂联合应用 体重监测：调整剂量 强化利尿：静脉应用、联合应用、多巴胺后应用 判断心衰患者的液体潴留 测体重、出入量 颈静脉充盈情况及肝颈回流征 肺部有无罗音 有无肝大及移动性浊音 有无下肢或腰骶