酒精戒断综合征案例分析.pptVIP

THANK YOU * * * * * 护理案例分享 骨 科 手 基本资料 病史 病情进展 主要护理问题 治疗 入院护理评估 相关理论 目录页 CONTENTS PAGE 基本资料 * 此处添加公司信息 * 病史 患者2小时前拾垃圾时不慎遭遇车祸,致右肩、右胸疼痛，活动受限被110送来我院就诊,当时无昏迷。右肩压痛，畸形，活动受限，右肘、右手感觉活动可，指端血运良好。右胸廓塌陷，压痛，胸廓挤压征阳性，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，神经系统检查阴性。来我院X摄片报告“右锁骨骨折，右肩胛骨骨折，右侧气胸，右第3、4、5、6肋骨骨折”，急诊室胸外科医师会诊认为暂无特殊处理。 诊断 右肩胛骨骨折 右锁骨骨折 右3、4、5、6肋骨骨折 右侧气 胸 补充诊断：创伤性湿肺、酒精戒断综合征 完善相关检查、抗炎止血化痰补液营养对症治疗 1 2 心理疏导 3 完善术前检查 4 择期手术 5 主要治疗 饮食给予清淡易消化 辅助检查 实验室检查 非实验室检查 血生化: 肝功异常， ALT 105.8U/L ,AST 370.9U/L,GGT 300.3U/L, LDH 340.7U/L,血脂高。 FBS 2.53mmol/L,后测全天血糖谱正常。 血常规：血红蛋白113g／L 尿隐血（+） 大便常规正常 甲状腺功能全套正常 心电图：窦性心律。 B超：肝内光点细密，左肾囊肿 CT：右侧气液胸,肺组织压缩约25%左右。右侧多发肋骨骨折。右侧肩胛骨骨折，右侧锁骨骨折。.颅脑CT平扫未见明显异常；2.两侧乳突及颅底未见明显骨折。 既往史 既往史：平素体健，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认 “高血压、糖尿病”等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损伤史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种当地。 个人史：出生于上东并长于当地，来绍5年，否认疫水疫源接触史，否认放射物，毒物接触史，嗜好烟酒，家庭关系和睦。 婚育史：25岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子体健，夫妻关系和睦。 家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史及类似病史。 T37.3℃ P96次／分 R20次／分BP100／76mmHg 神志清，情绪稳定，呼吸平稳,偶有咳痰,咳白色粘痰,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。右肩压痛，肿胀,畸形，活动受限，右肘、右手感觉活动可，指端血运良好。 入院护理评估 5.28晚患者开始出现胡言乱语，查体：神志清，对答尚可，命名障碍，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力检查粗测可，双侧病理征阴性。予改一级护理，心电监护，停5.29日手术，患者生命体征稳定.请神经内科医师会诊后予以心肌酶谱、电解质、血气分析，凝血谱、血浆D二聚体检查；头颅CT检查。患者现肝功能异常，请消化科医师会诊认为患者胡言乱语症状与肝功能异常关系不大。医嘱予10％GS 250ml+谷胱甘肽针1.2 ivgtt qd护肝治疗。 患者家属诉患者既往无此症状，但患者受伤前每天都会饮酒6-8两，有二十多年饮酒史。5.29血送检结果回报： 钠、氯稍偏低。 D二聚体 DIC 3.71 ↑ ，余无殊。请神经内科医师再次会诊 。诊断：谵妄，酒精戒断反应。嘱：1、纠正电解质紊乱，2、夜间若躁动明显，可予氯硝西泮片0.5mg口服。氟哌啶醇针5mg qn im. 5.30患者胡言乱语症状基本消失，病情稳定. 6.4患者在全麻下行右锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术，现患者伤口敷料干燥,生命体征稳定,肝功指标好转,继续抗炎化痰接骨治疗.肺部CT复查无进行性发展。 有受伤 的危险 与酒精戒断引起谵妄有关 疼痛 与骨折有关 潜在并发症 肌萎缩、关节僵硬 气体交换受损 与胸腔积气积液导致胸廓活动受限和肺萎缩有关 记忆力障碍 酒精戒断有关 躯体活动障碍 与骨折疼痛有关 主要护理问题 气体交换受损 目标：患者呼吸功能得到恢复或改善 评价： 患者 呼吸 功能 得到 改善 体位：取半卧位，以使膈 肌下降，有利呼吸 加强观察：观察生命体征，有无气促.呼吸困难.发绀和缺氧 指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有效咳痰的方法，锻炼肺功能，促进肺复张 鼓励病人咳嗽咳痰，多饮水，加强营养 吸氧：3L/min吸入 措施： 有受伤的危险 目标：患者戒断状态得到控制、无受伤发生 评价： 患者 目前 无意 外受 伤事 件 .与家属签病情告知知情书。 给予床栏防护、准备约束带，必要时予约束。 医护人员提高警惕加强巡视及安全护理。 移走病房里尖锐器械等不安全物品。