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脊柱融合与非融合术 胡萍萍 脊柱融合术是指以病椎为中心，从病损区上位的正常脊椎到下位的正常脊椎做植骨术，使多个脊柱节段发生骨性融合，形成一个力学整体，从而达到治疗脊柱疾患、消除疼痛、控制畸形发展、重建脊柱稳定 性及保护脊髓神经的目的。 脊柱融合术 广泛应用于治疗脊柱畸形和其他脊柱疾患，如脊柱侧凸、后凸，脊柱骨折、脱位，脊柱滑脱及椎间盘疾病。 1932 年，Capener 首先采用前路椎体间融合术治疗腰椎滑脱 1934 年，Ito 描述了旁正中腹膜后入路及前路脊髓减压植骨融合的方法 1946 年Jaslow 首次报道后路腰椎椎体间融合术（PLIF） 发现只是融合效果差，于是产生了 Toumey 应用关节突螺钉和融合术治疗腰椎疾患 Straub将棘突钢板用于腰骶部融合； Harrington 于20 世纪50 年代后期研制了Harrington 系统，提高了脊柱畸形的矫正能力和脊柱融合的成功率 椎弓根螺钉 历史里程碑 后路经椎弓根内固定结合椎体间融合，可防止植骨块的移位，但仍未解决植骨块的塌陷及椎间高度的丢失等问题，因此，椎间融合器（Cage）便应运而生了。 1、后路融合术 （1）后外侧植骨融合术：这是目前使用最广泛的标准后路融合技术，包括关节突间、横突间及椎板 间植骨融合。关节突间植骨融合，清除小关节突的关节囊，可使用?Ｖ?形截骨法，咬除关节软骨，在 上下关节突的?Ｖ?形槽内嵌入植骨块。横突间植骨融合，在骶棘肌外侧缘处向深部分离暴露至横突， 将其表面凿成鱼鳞状，再将剪成火柴棒样的植骨块置于横突之间。此操作较困难，但是对于脊柱先天性发 育畸形（如有椎板缺如）的患者可以达到植骨融合的效果。椎板间植骨融合，用骨刀将椎板表面皮质凿 成鱼鳞状粗糙面，之后将自体骨（或同种异体骨）剪成火柴棒状，均匀铺在椎板表面，并稍许压紧。在胸 椎处，要对椎板行铰链式的去皮质，即把后皮质掀起不折断，其中植入骨块并与相邻椎板相连（架桥）。 （2）后路腰椎椎体间融合术（PLIF） ：①后路减压，要进入椎管及椎间盘后方，通常需要行全椎板减压，包括去除上位椎板的下 缘和几乎全部的下关节突。②椎管内血管的处理，将神经根与硬膜囊拉向中线后，尽早用双极电凝控制硬 膜外出血。③椎间盘切除，用尖刀在纤维环后方开口，用髓核钳切除椎间盘。手术操作一定要限于椎间隙 内,最大限度地减少前方血管的损伤。④椎体软骨终板的准备，用大小逐渐增加的扩张器撑开椎间隙，并用 刮匙刮除骨性终板。⑤植入骨块，植入大小合适的自体髂骨三面皮质骨或充满自体骨的椎间融合器，摄片 证实骨块的位置合适。经椎弓根短节段内固定。 （3）后路Cage 融合术 （4）经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）： 为了减少PLIF 手术的并发症，Harms 开创了TLIF 手术。该手术具有行单侧关节突关节不完全切除即可实现椎体间融合、 保护硬膜囊及神经根、减少相邻节段失代偿、恢复脊柱正常序列、早期制动及避免逆行射精的特点，故近 年来开始应用于临床。 颈椎后路手术 后路减压，侧块螺钉及椎弓根螺钉固定手术 后路开门手术 2.前路融合术 前路腰椎椎间盘切除和椎体间融合术 适应证：结核病灶清除、肿瘤切除、脊柱畸形的矫正、腰椎滑脱、椎间盘内紊乱及无法施行后路融合但脊柱必须获得稳定时。 前路颈椎间盘切除和椎体间融合术 前路钢板及椎间及融合器固定术 随着对脊柱融合的研究，融合术后增加了相邻节段的负荷压力，从而加速其退变，导致手术相邻节段椎间盘晚期出现退变症状 。因此，脊柱非融合技术治疗脊柱退行性病变作为传统融合术的替代治疗方法之一。 非融合技术保留了脊柱的运动性，临床应用而生。理论上减轻了融合后，临近节段的应力，而且保持了脊柱的活动性，避免了临近节段的退变发生。 全椎间盘置换技术 全椎间盘置换(total disc replacement，TDR)原理是将椎间盘切除后通过在椎间隙置入一个可以活动的人工假体，代替原来的椎问盘行使功能，实现保留运动节段、减少相邻节段继发性退变。 颈椎前路减压手术，椎间植骨融合术是治疗的常用方法。发生应力性退变，根据关节置换的经验，人们发明了颈椎间盘的置换。 间盘置换手术适应症：单间隙间盘突出，不伴颈椎不稳，未有钙化，椎管狭窄表现。 Roberter 报道了76例关于前路融合和间盘置换之间的10年比较研究，融合组临近节段退变率34.6%，置换组为17.5%。 存在问题，脱落、松动、下沉、退变。翻修2次手术、异位骨化、自发融合。后突畸形。 Charite自1984年起将自己发明的人工腰椎间盘假体进行多次改良，其中ChariteⅢ型假体已经给4 ooo余例患者进行了椎问盘置换，优良率在86％ 一9