大肠、肛管疾病病人护理.docVIP

第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 16 页 二十三章 大肠、肛管疾病病人的护理 〔目的要求〕 （一）掌握结直肠癌病人的护理 （二）熟悉直肠肛管疾病（痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿）病人的临床表现 （三）了解直肠肛管疾病的病因、诊治要点 【病例一】某男，49岁，无痛性便后出鲜血1年，多为大便或便纸上带血继而滴血，数日后常可自行停止。便秘粪便干硬饮酒及食刺激性食物时更易出血。排便时有柔软暗紫色块状物突出肛门，便后可自行回复。肛门镜检见肛缘上有暗紫色团块，查体无其他异常。 【病例二】女性，52岁，大便次数增加、带血5个月。5月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹可扪及4×6cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(++), 血常规：WBC4.6×109/ L,Hb86g/L,入院后查血CEA47μg/ 第一节 结肠、直肠、肛管的解剖及生理 一、结肠、直肠与肛管解剖和生理功能 （一）结肠 1．结肠的解剖 结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。成人结肠全长平均150cm。结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。盲肠以回盲瓣为界与末端回肠相连接。回盲瓣可放置大肠内容物反流入小肠，并阻止食物残渣过快地进入大肠，保证食物在小肠内的充分消化吸收。血液的供应和回流：右半结肠的血液由肠系膜上动脉供应，左半结肠由肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和数支结肠中动脉供应。结肠的静脉与动脉相伴行，分别经肠系膜上、下静脉汇入肛门静脉。结肠的淋巴回流分为四组：结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结，分别汇入位于肠系膜上、下动脉周围的中央淋巴结后，在引流至腹主动脉周围的腹腔淋巴结。神经支配：结肠接受交感和副交感神经双重支配，右半结肠的神经支配来自迷走神经，左半结肠则由盆腔神经支配。交感神经分别来自肠系膜上、下神经丛。 2．结肠的生理 结肠的主要生理功能是吸收水分级部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转场所。吸收部位主要是结肠上段。结肠腔内的大量细菌能分解和发酵食物残渣和膳食纤维，并利用肠内物质合成人体所需的维生素K、维生素B和产生短链脂肪酸等。 （二） 直肠 1．直肠肛管的解剖（图23-1） （1）直肠：位于盆腔的后下部，上续乙状结肠，沿骶、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连，形成90°的弯曲，全长约12~15cm。直肠上端管径与结肠相似，下部则扩大形成直肠壶腹，是粪便排出前暂存的部位。直肠以腹膜房者为界，分为上、下两段。上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖，前面腹膜反折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，为腹膜最低位；下段直肠完全位于腹膜外。直肠肌层分为外层纵肌和内层环肌两层。环肌层在直肠下端增厚成为肛管内括约肌，属不随意肌，可协助排便，但无括约肛门的功能。直肠壶腹部内面有直肠粘膜和环形肌构成的上、中、下三个横形皱襞，称直肠瓣，有阻止粪便排出的作用。 直肠下端由于与口径较小的肛管相接，在括约肌收缩状态下，其粘膜出现8~10个隆起的纵形皱襞，称为肛柱。相邻两个肛柱基地之间有半月形皱襞相连，称为肛瓣。每一肛瓣与其相邻两肛柱之间的直肠粘膜形成开口向上的袋装小窝，称为肛窦，肛腺开口与其底部，肛窦易因粪屑积堵而发生感染。在直肠与肛管交界处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线，称齿状线；位于齿状线上、下的组织结构、血管、神经及淋巴来源各异，表现的症状及体征也不同（表23-1）。 表23-1 肛管齿状线上、下部的比较 齿状线以上 齿状线以下 覆盖上皮 单层立方上皮 复层扁平上皮 动脉来源 直肠上下动脉及骶正中动脉 肛管动脉 静脉回流 直肠上静脉肠系膜下静脉脾静脉肝门静脉 直肠下静脉及肛管静脉阴部内静脉髂内静脉髂总静脉下腔静脉 淋巴回流 向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结 向下：会阴及大腿皮下腹股沟淋巴结髂外淋巴结 神经支配 自主神经，无痛觉 阴部内神经，痛觉敏感 （2）肛管：肛管上起齿状线，下止于肛缘，长约3~4cm。肛管周围有肛管内外括约肌环绕。肛管内括约肌属不随意肌，为直肠下端延伸增厚的环肌。肛管外括约肌属随意肌。肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维共同组成肛管直肠环，发挥肛管括约肌功能，若手术中不慎完全切断，可致大便失禁。 2．直肠肛管的生理 直肠