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病人自带药品输液、注射知情同意书
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诊断:
药品来源:
药品名称:
凡是药品均具有副作用,对特殊体质的病人则更为明显,其不良反应可引起各种后果:1、输液反应:如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等;2、过敏反应:如皮疹、搔痒等,严重者可出现过敏性休克;3、消化道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等;4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等;5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害; 6、其他一些毒副作用,严重者可导致病人死亡。
医生难以辨认药品真假,且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识,对可能引发的不良后果无法预料或不能防范,故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品;但考虑到方便病人治疗,对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单(治疗单)及购药发票者,应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗(血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外)。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款,由此发生不良后果的,医护人员不承担医疗及法律责任。
医生签名: 年 月 日
经过医生告知,我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要,治疗方便,我主动要求在贵院输液、注射自带药品,并愿承担所有风险,签字为证。
病人意见: 签名: 年 月 日
因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见,我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品,并愿承担所有风险,签字为证。
家属意见: 签名: 关系: 年 月 日
住院患者自带药品管理规定
目前我院存在少数患者自带药品的情况,医院无法确保患者自带药品安全,患者使用自带药品存在很多风险,易造成患者的人身损害。为保障患者用药安全,特制定本规定,各科室须严格遵照执行。
1、原则上不得使用患者自带药品。因患者病情特殊,本院无法提供该药品满足治疗时,可考虑使用自带药品。
2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》,并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。
3、无药品购买发票证明书和药品说明书者,所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等,一律不得使用。
4、若因应用该药出现不良反应,责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外,医院应秉持人道主义原则,维护患者健康,即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等,但相关费用由患方承担。
自带药品使用知情同意书
药品作为特殊商品,其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件,并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法;储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应等严重后果,造成患者的人身损害。为保证患者用药安全,现做出如下知情告知:
1、门诊患者请挂号后,到相关科室重新下医嘱并开具我院治疗单,患方必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》,并作出书面保证。
2、若因应用该药出现不良反应,责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外,医方仍应秉持人道主义原则,维护患者健康,即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等,但相关费用由患方承担。
3、治疗结束后,请患者在原地观察30分钟,无不良反应后再离开/院。
4、请患者按照《药品说明书》要求,妥善保管好自己的药物。
5、以下情况拒绝使用,敬请谅解:① 无药品购买发票证明书和药品说明书者
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