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甲状腺结节诊治的若干问题 上海交大医学院附属瑞金医院 赵咏桔 问题一: 甲状腺结节的定义及发病情况 结节的定义 甲状腺结节指甲状腺内的孤立病灶，这个病灶可以触及或在超声检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。 甲状腺结节的含义广泛:囊肿、腺瘤、癌、甲状腺术后残留组织增生引起的结节样改变等均称为结节。 甲状腺结节的发病情况 甲状腺结节（TN）确且发病率调查受多种因素影响，如医师的经验、检查方法、结节本身的特征等。 成人的触诊检出率为3％-7％，平均5％； 超声检出率为20％-76％，平均50％； 尸检检出率约50％。 女性发生率高；年龄愈大，发生率愈高。 Framingham人口统计资料：15年TN增加1.5％，推算年发病率为100/10万，美国2007年共发病30万例左右。 上海的调查 2012-05-30发布《上海市甲状腺疾病诊治年度报告》 由本市20家医院的内分泌科医生和甲状腺疾病患者共同参与。 共完成问卷5044份，其中有效问卷4970份。 结果：甲状腺疾病排名前三位病种：甲亢（34.29%）、甲状腺结节（34.16%）、甲减（16.98%）。 大连市健康体检人群甲状腺结节性疾病调查 2006年5月至2007年3月所有在大连市中心医院健康体检的18岁以上、在大连市内4个区居住5年以上居民共6020人。 进行甲状腺超声检查和问卷调查。 其中2039人及220名儿童（小学8-l0岁）检测尿碘。 儿童的尿碘中位数(MUI)为184.32μg/L；健康成人MUI为216.75μg/L； 有结节与无结节人群 MUl分别为216.55、217.00μg/L (P0.05)； 健康体检人群中甲状腺偶发结节发生率较高，总检出率为38.5％(2319／6020)。 问题二、 甲状腺结节和肿瘤的分类 2004年美国癌症学会报告美国诊断出25690例甲状腺癌新病例，占所有癌症的1％。在这些甲状腺癌患者中仅1460人因甲状腺癌死亡。 2008年美国新发甲状腺癌37340例，死亡1590例；有7.5％-10％是15-20岁患者。 当前甲状腺癌的发病率每年增加约4％，已成为女性第8位最常见的恶性肿瘤。据美国癌症数据库资料记载，美围人口中有0.84％的女性和0.3％的男性在其终生某一时间段会发生甲状腺癌。 在甲状腺乳头状癌中，大部分乳头状癌患者（80％－85％）被认为 “低危险度”，术后20年生存率为99％、30年生存率约为95％。 问题三、 甲状腺结节的临床重要性 如何及时正确地辩认出哪些是恶性的，及时采取手术和综合治疗； 对良性甲状腺结节，不应采取不必要的手术等过度治疗。 评估甲状腺结节性质的方法 临床信息 临床病史、症状、体征 实验室检查 甲状腺功能及自身抗体、甲状腺球蛋白、降钙素等 辅助检查 B超、CT、核素扫描、细针穿刺细胞学检查(FNA) 体格检查比较 两组患者既往史及家族史比较无差异 实验室检查 甲状腺功能、自身抗体及甲状腺球蛋白水平两组间比较无差异 临床提示甲状腺癌危险的信息 有提示作用的症状和体征 声音嘶哑，结节短期内增大或变硬 吞咽异物感或梗阻感 结节质地偏硬，活动差 结节伴颈部淋巴结无痛性肿大 甲状腺癌的家族史，头颈部放疗史 辅助检查 B超 被欧洲甲状腺协会，美国甲状腺协会推荐为一线检查 无创、方便、价廉，应列为一线检查 有用的线索：实性、伴钙化（尤其是微钙化） 血供状态 伴颈部淋巴结肿大 结节钙化的类型 甲状腺结节内钙化按形态分4型： Ⅰ型(微钙化)，实性结节内见斑点状强回声，直径≤2mm； Ⅱ型(粗块状钙化)，实性结节内见团块状强回声，伴声影，直径2mm； Ⅲ型(环状或弧形钙化)，实性结节边缘见弧形或环状强回声，或仅见结节前缘弧形强回声，后伴声影； Ⅳ型(囊性结节内钙化)，囊性结节内见大小不等的强回声，结节最大切面内囊性部分面积超过整个结节切面面积的1/3。 甲状腺结节内钙化分型与结节 结节钙化 恶性肿瘤病灶中钙化是由于细胞坏死（常位于乳头顶端）所致，以这些坏死细胞为核心，形成同心圆状钙化层积。在超声图象上常表现为“针尖样”或“沙粒样”，其主要散在或局限性分布于病灶，大都≤2mm，后方声影可有可无。 良性肿瘤钙化灶最常见于甲状腺腺瘤囊性变。由于腺瘤出血囊性变后血肿吸收、机化可形成壁上钙化或在病灶中形成纤维隔带，在超声图象上可显示为弧形状或大颗粒状，后方伴声影，故其钙化应以结节边缘多见。 CT检查 正常甲状腺组织含碘量高，CT平扫可清楚显示甲状腺。 甲状腺病变时破坏其贮碘功能，CT显示病变区密度降低。 注射造影剂后正常甲状腺可有明显的密度增高，能够清楚地显示病变的特点和与周