EICU护理教学查房.pptVIP

3、现病史： 患者于瑞安中医院住院期间（左足跟钢板取出术）出现张口受限，伴有颈项强直，疼痛感，无明显四肢抽搐，无神志不清，无口吐白沫，无发热，无畏光、畏水，无胸闷、胸痛，后出现紫绀，呼吸困难，伴四肢抽搐痉挛，无神志不清等不适，遂转来我院急诊，于安定针镇静肌松，予舒普深抗感染、补液等对症处理，现为进一步治疗，拟“破伤风 左跟骨骨折术后 高血压病”收住入院 4、既往史： 既往2年前左跟骨骨折，行钢板内固定术，1周前于瑞安中医院行钢板取出术；有高血压病史3年，长期口服药物，血压控制不详 入院情况 T36.8 P124 BP161/109 R20 神志镇静状态，张口受限，稍刺激口唇紫绀明显。全身浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，四肢肌力不配合。双下肢无水肿。左足跟伤口清创，有少许渗血。 化验及特殊检查 入院时——— 化验及特殊检查 化验及特殊检查 诊疗计划 1、予心电监护、气管插管、清创 2、予安定针、鲁米那针镇静肌松，予马破伤风免疫球蛋白抗毒素，予舒普深针抗感染、补液、加强营养治疗 3、其他对症治疗：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl 护理诊断 护理诊断 【护理措施】 ⒈创造良好的修养环境： 住隔离病房，保持安静，减少一切刺激，避光，防止噪音。在护理治疗中的操作尽量集中，并在应用解痉剂之后进行。 ⒉重视支持疗法，加强营养： 给予高热量流质或半流质饮食，不能进食者静脉输液或鼻饲，必要时采用全肠外营养。补充水和电解质。 ⒊密切观察病情变化： 根据病情需要测生命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕有无心力衰竭发生。监测体温变化，及时给与降温措施。 病人抽搐发作时，观察、记录抽搐的次数、时间、症状，并告知医生。注意观察疗效，以利调整用药时间、剂量和更改药物。 ⒋合理用药： 按医嘱准确、及时使用破伤风抗毒素（TAT ）、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药、肌松剂、抗生素、降温药，观察并记录用药的效果。 ⒌加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅 急救准备：备气管切开包、吸氧装置 有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、雾化吸入、吸痰应注意减少吸引时的噪音，对频繁抽搐者行气管切开，必要时进行人工辅助呼吸。 频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。 ⒍ 保护病人，防止意外损伤 病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。 使用带护栏的病床，必要时加用约束带固定病人 关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂。 保护皮肤清洁，预防压疮 ⒎排尿和导尿的护理：保持尿液引流通畅；同时做好尿道口及会阴部护理，防止感染。 ⒏严格消毒隔离：破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止扩散。 ⒐给予心理支持:安慰病人及家属，讲解有关疾病知识，树立战胜疾病的信心。 小结 ⒉破伤风病人的护理措施： 环境 支持疗法 密切观察病情变化 合理用药 保持呼吸道通畅 保护病人，防止意外损伤 排尿和导尿的护理 严格消毒隔离 给予心理支持 控制痉挛护理 破伤风患者主要死因为喉痉挛窒息，故尽量使用镇静解痉药以控制和解除痉挛是治疗破伤风最重要、最关键的一环，应分秒必争地紧急处理。 控制痉挛护理 采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合剂静脉滴注效果较好。这类药物有抑制呼吸作用，使用镇静剂时护理人员要严密观察病情变化．特别要注意观察呼吸变化，防止呼吸中枢抑制，另外要密切观察患者抽搐情况，详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间。 保持呼吸道通畅的护理—吸痰 破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道而导致窒息死亡，应立即给予氧气吸入．及时吸痰．保持呼吸道通畅! 吸痰 吸痰应在镇静止痉剂使用后进行，选择细软的吸痰管，吸痰动作轻、柔，导管应由深部左右旋转向上提吸．禁止反复提插“拉锯式”动作。负压不宜过大，压力过高会损伤呼吸道黏膜，并减弱呼吸道抵抗力，而压力过低吸痰无效。每次吸痰时间不宜过长，不超过15 s 吸痰 吸痰时密切观察患者的SPO2、面色、呼吸情况以便及时处理。痰液粘稠者痰液不易吸出应给予雾化吸人后再吸痰，严格元菌操作。吸痰管使用最好一次一根，以防感染，贮液瓶应每班更换浸泡液。 痰液粘稠度判定 稀痰：痰如米汤或泡沫样吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留 中度粘痰：痰外观一度较粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净 重度粘痰：痰外抽明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上有大量痰液，且不易被水冲净 气管切开的护理 气管切开是预防窒息，保持呼吸道通畅，抢救重症破伤风成功关键之一，应尽早气管切开，并按气管切开护理常规进行护理。每日更换切口敷料，观察有无感染迹象，切口有无