ICU谵妄监测与护理.pptVIP

综合性医院老年患者的发病率10%-30%，大手术后出现谵妄者 达50%，前瞻性的调查结果指出[3]，住院中老年患者的谵妄发生率将增加1倍。ICU 内急危重症患者集中，ICU 谵妄发病率高，进行机械通气的ICU 患者谵妄发生率高达70%～80%。 患者一旦并发谵妄后，医源性肺炎的危险性增加10倍，可造成机械通气患者意外拔管、脱机困难或拔管后再度气管插管等，ICU 患者合并谵妄再次气管插管率为无谵妄患者的3 倍，最终使平均住院时间延长10d、医疗费用增加31％、死亡风险增加3 倍。谵妄是预后不良的指征。住院患者中，发生谵妄病人的病死率可为20%～65%，而一些病人在出院后几月内的病死率实际上还会增加。 多年来，重症监护从业人员把精力集中在评估、预防和逆转多器官功能不全综合征上，对于患者精神状态的研究相对较少，ICU 患者发生谵妄后常常被误认为无关紧要而被忽视或者被低估，从而导致了ICU 谵妄高比例、长时间的漏诊。据文献报道，66％～84％的谵妄患者没有得到及时诊断。 谵妄常被漏诊，主要是因为：1)医护人员认为 患者出现的神经精神症状是正常的、合理的；2) 94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现；3) 认知状态改变呈波动性；4）护患互动和接触时间少；5) 缺乏可靠的客观评估工具。 * 1、谵妄状态的关键症状是意识障碍，且主要表现为意识清晰度的下降，以及对外界的察觉与注意减退。通常伴有认知功能障碍，还常见恐怖性幻觉、错觉，也可以继发产生片段的妄想。 2、谵妄状态的常见症状是①认知损伤——定向力障碍，以时间和地点定向最易受损；记忆力和注意力均下降；②精神运动性障碍——经常出现行为异常，多数为兴奋躁动，高声乱语；还会因为受幻觉的支配出现逃避或攻击行为；或呆滞、少语、动作减少甚至呈亚木僵状态；③情绪障碍——常表现为激惹、恐惧，也可能表现为焦虑或抑郁。 3、谵妄状态的另一个典型表现为睡眠节律紊乱，白天嗜睡、夜间失眠。 4、谵妄状态的病程表现是多急性起病，症状波动性大或出现兴奋状态与抑制状态交替，症状还常常表现为昼轻夜重或“日落效应”，即黄昏时症状明显加重，病程一般较短暂，最短持续仅数小时，长着可为1-2周甚至达一个月以上。 * 1、活动增多型也称为活跃型谵妄——表现为兴奋、激动、坐立不安，情绪不稳或攻击行为，由于患者的兴奋不安和攻击行为等更易于引起医护人员的关注而被识别。 2、活动减少型也称为安静型谵妄——表现为退缩、情感贫乏、淡漠、嗜睡、反应性降低，相对更为常见，从长远看对患者更加有害，由于患者的反应性降低经常被漏诊或误诊为镇静状态或抑郁症，而不容易引起医务人员的关注。谵妄漏诊的患者中，94％为活动减少型谵妄。 3、混合型谵妄——表现为同时或相继出现活动增多型和活动减少型的一些特征。 * 主要根据临床表现，以不同程度的意识障碍为主要表现的精神行为症候群，结合症状的波动性，病程相对短暂性。可发生于任何年龄，以60岁以上多见。 * 2001 年根据DSM－IV将意识模糊评估法改编成专门为非精神科医护人员评估ICU 患者是否存在谵妄的评估工具。量表对ICU 大多数患者（包括机械通气、使用镇静剂、视力受损或听力受损的患者）均可使用，灵敏度和特异度分别为93％～100％和89％～100％，评价者间的一致性为0.79～0.96。共包含了4 个方面的评估标准。通过对患者意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识水平变化即意识清晰度改变4个方面进行评估（见图），做出有无谵妄的判断，并设计出比较客观的评估方法和手段，方法简单，仅需2min即可完成， ICU护士只需平均2min就能完成谵妄的临床诊断， 准确率高达98%。缺点是不能用于评估和监测有昏迷的谵妄患者， 当患者不能遵从指令时，注意状态的筛查功能不能完成。 * CAM-ICU合并RASS（/GCS）评估单 应用量表RASS 评估患者意识水平的急性改变或反复波动及意识清晰度的改变。CAM-ICU 判断患者为谵妄后，根据RASS 得分判断谵妄亚型，得分为＋１分～＋４分为活动增多型谵妄，得分为－１分～－３分为活动减少型谵妄，如果患者的RASS 得分在正分和负分间波动即为混合型谵妄。因研究论证RASS 和GCS 的相关系数ｒ＝0.91，评价者间的信度为0.91,同样可使用GCS 得分判断谵妄亚型。 * 脑是调节身体各器官的中枢，全身各系统的疾病、代谢紊乱，中毒以及神经系统本身疾患均会影响到脑，导致脑功能不同程度地受损。 * 1、患者因素：①疼痛—导致注意集中困难，损害精神灵活性，损害认知功能，诱发谵妄，病情危重时,如果不能解除疼痛, 本身就会导致患者的烦躁不安和意识模糊；②年龄—70岁以上，随着年龄的增长，一方面脑组织退行性变，大脑功能降低，另一方面，老年人本身具有脑血流量减少、对