护理文书存在问题与改进措施.pptVIP

护理文书存在的主要问题与改进措施 主要内容 1.护理文书的种类及书写规范 2.护理文书的重要性 3.护理文书存在的主要问题与改进措施。 护理文书的种类及书写规范 《山东省病历书写基本规范》2010年版 病历中的护理文书有以下几种 1.医嘱单 2.体温单 3.手术清点记录 4.护理交班报告 5.病重（病危）患者护理记录 护理文书种类 根据需要，实际工作中临沂市人民医院病历中护理文书还有以下种类： 血压记录单 监护记录单 血糖、血氧记录单 转科交接单 健康教育执行单 住院知情书 住院患者离院请假申请单 其他：胃管、导尿等知情同意书 护理文书书写规范 根据山东省卫生厅2010.7印发的《山 东省病历书写基本规范》 2010版书写要求 护理文书书写规范如下： 护理文书书写基本要求 1.书写应当客观、真实、准确、及时、完 整、规范。 2.由符合资质的护理人员书写完成。 3.书写应当使用蓝黑墨水。 4.用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用 年-月-日，时间用24小时制，具体到分钟。 护理文书书写基本要求 5. 应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 6. 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上，保留原纪录清晰、可辨。并注明 修改时间、修改人签名，不得采用粘、刮 涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。 7. 病历中各种护理记录单楣栏填写齐全、标注 页码、排序正确。 医嘱单 1.医嘱执行签名要求：长期医嘱护士签名栏 由执行护士签名；临时医嘱执行者签名栏 谁执行谁签名，辅助检查（化验、超声、X 线拍片、CT等）由护士填写。 2.医嘱内容及起始、停止时间由医师填写； 医嘱不得涂改；每项医嘱应当只包含一个 内容，禁止有非医嘱内容。 3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因 抢救危急患者需要下达口头医嘱时，应当 复诵一遍，再执行。抢救结束后，医师应 当即刻据实补记医嘱。 病重（病危）患者护理记录单 1.是根据医嘱和病情对病重（病危）患者住 院期间护理过程的客观记录. 2.记录应当根据相应专科的护理特点书写。 3.记录内容填写齐全。 4.详细记录出入量,各班小结和24小时总结的出入量需用双红线标识. 病重（病危）患者护理记录单 5.详细记录生命体征，时间应当具体到分， 一般情况下至少4小时记录1次，体温若无 特殊变化至少每日4次。 6.根据患者情况决定记录频次，病情变化随 时记录，病情稳定后每班至少记录1次。 护理交班报告的书写 护理交班报告的书写是每个护士的基本功。它可直接反映出护理工作的质量，并能起到督促锻炼护士观察分析病情的能力。交班报告又是病人病情变化治疗过程的准确记录，护士正确书写交班报告，是向下一班交班的文字依据。通过交班报告，可较详细了解病人的病情，掌握病房的工作动态，是护理工作的一份科学资料。 书写顺序 床号 姓名 诊断 病情报告 ? 出院 5床 王梅 2-DM 9:00好转出院 ? 转出 1床 张超 脑出血 患者于14:00突然头痛、呕吐，行CT检查，请 会诊 诊断 为脑干出血，于14：30转入神经内科。 ? 死亡 9床 徐广厚 急性心梗 患者于16:30突然胸痛伴有大汗，给予止痛、溶