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急性脑梗塞溶栓治疗 顺义区医院神经内科 欧阳取平 提要 一. 缺血性脑卒中的概论及溶栓理论依据 二. 溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择 三. 溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐 四. 筛选溶栓治疗患者的策略 五、 溶栓的风险管理 六. 溶栓经典病例 七. 小结和展望 临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整个卒中的70%以上，是临床上常见的急症。 时间对卒中诊疗的重要性 ： 缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘。 急性缺血性脑梗死的处理－溶栓治疗是建立再灌注的有效治疗手段 卒中生存链 卒中生存链 ： ? 急性卒中后治疗时间窗很窄:及时评价和诊断至关重要。 ? 医院急诊科必须建立快捷高效的鉴别和评价渠道。 ? “卒中生存链”被认为是鉴别、评价和治疗的标准模式 ? 卒中早期综合管理 ?卒中早期综合干预可改善卒中预后。建立卒中单元。 ?血糖、血压、体温、补氧。 缺血性卒中分期 ? 按照病理生理演变过程，临床上将缺血性卒 中分为： ?超早期，为发病的６小时内； ?早期，为发病的6～72小时内； ?急性后期，为发病的72小时～1周内； ?恢复期，发病的一周后。 对缺血性卒中为何采取溶栓治疗？ 缺血性卒中溶栓治疗的理由 ： ?早期恢复供血 ?缩短缺血损害的时间 ?缩小梗死体积 ?使可逆性损害的缺血组织恢复 ?改善神经损害 二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择 溶栓的适应症、禁忌症 适应症 1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿激酶） 2、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。 3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。 4、18—80岁。 5、患者或者家属签署知情同意书。 溶栓药物选择  溶栓药物选择 rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级 推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶 栓治疗。 不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA *2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用 瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗（III类建议，证据水平C)。 中国脑血管病防治指南经过严格选择的3H的AIS,应积极采用溶栓治 疗,首选rtPA,在无条件采用rtPA时可采用尿激酶替代 。 药物的选择  药物的选择 ?链激酶 streptokinase SK 第一代 ?尿激酶 urokinase UK 第一代 ?沙芦普酶 saruplase or scu-PA 第二代 ? 阿尼普酶 anistreplase or APSAC 第二代 ? 阿替普酶 alteplase 第二代 ? 西替普酶 silteplase 第二代 ?那替普酶 nalteplase 第二代 ? 雷特普酶 reteplase rt-PA的作用机理 rt-PA的作用机理： ? 一种存在于血管内皮的丝氨酸蛋白酶 ?有相对的血栓纤维蛋白亲和性和选择性 ?静脉应用时，在循环系统中呈相对非活性状态 rt-PA对凝血系统的影响到底有多大 rt-PA对凝血系统的影响到底有多大 正常用量:只有少数患者出现明显的较长时间的循环纤维蛋白原水平下降 。 药物过量：如发生严重的出血，建议输入新鲜冻干血浆或新鲜全血，如有必要可使用合成的抗纤维蛋白溶解剂 。 rt-PA的代谢 三、溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐 rt-PA被各国指南均以A级推荐在急性缺血性脑卒中