急性胰腺炎诊治中需注意方面(陈启龙).pptVIP

重症急性胰腺炎诊治指南 中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000年制定的我国《重症急性胰腺炎诊治草案》 2006年9月第十一次全国胰腺外科学术研讨会上宣读和征集意见，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论后通过，现予发布 临床诊断 一、重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症(血钙1.87mmol/L)。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHE≥8分。BalthazarCT分级系统≥Ⅱ级 临床诊断 二、暴发性急性胰腺炎 在重症急性胰腺炎患者中，凡在起病72h内经正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室综合征 严重度分级 重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72h内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎 病程分期 全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。 1．急性反应期:自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。 2．全身感染期:发病2周--2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。 3．残余感染期:时间为发病2--3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘 局部并发症 急性液体积聚 胰腺及胰周组织坏死 急性胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 根据病程分期选择治疗方案 急性反应期的处理 全身感染期的治疗 残余感染期的治疗 急性反应期的处理 针对病因的治疗 (1)胆源性急性胰腺炎 (2)高血脂性急性胰腺炎:需要在短时间内降至5.65mmol/L以下 (3)酒精性急性胰腺炎 (4)其他病因:对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因出现 急性反应期的处理 非手术治疗 (1)液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗 (2)胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗 (3)预防性抗生素应用:主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头孢他啶、碳氢酶烯类及甲硝挫等 (4)镇静、解痉、止痛处理 (5)中药生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每日2次。中药芒硝全腹外敷，5O0g，每日2次 (6)预防真菌感染:可采用氟康唑。 (7)营养支持:在内环境紊乱纠正后，在肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养;一旦肠功能恢复，就要早期进行肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。 急性反应期的处理 早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征 腹腔内压(intra-abdominal pressure IAP)增加到一定程度，一般来讲，当IAP≥25cmH2O(lcmH2O=0.098kPa)时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS) 腹腔内压测定:经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人lOOml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为lAP 急性反应期的处理 治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗:在正规的非手术治疗过程中，若怀疑有感染时，则要作CT扫描，判断有困难时可以在CT导引下作细针穿刺抽吸术(FNA)，以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上出现明显脓毒综合征或腹膜刺激征者，或 CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染，应立即转手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流。对于有胆道感染者，加作胆总管引流。需作空肠营养性造瘘。必要时切口部分敞开 全身感染期的治疗 根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生素 结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位:在急性炎症反应期过后，体温再度上升，或者高热不降，耍怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现，要作CT扫描 警惕深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B 注意有无导管相关性感染