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一例尿毒症伴有心包积液病人的护理 肾内科 柴宁 提纲 病历汇报 循证护理 相关知识 病例介绍 患者张星兰,女,46岁,已婚,因“维持性血液透析8年,胸闷不适1月余”入院。患者于10年前无明显诱因出现双下肢浮肿,食欲差,消瘦,于外院查血肌酐大于407Umol/L诊断为尿毒症,药物维持2年,8年前规律血液透析5次/2周。6年前在我院行右前臂动静脉内瘘术,手术顺利。患者出院后规律于我院透析治疗,近1月来,患者出现憋喘,咳嗽,咳白色泡沫痰,近3天症状加重,夜间不能平卧,于2015-08-03 12:20门诊拟尿毒症 维持性血液透析收入院。 入院时查体:T:36.4℃,R:24次/分,BP:129/83mmHg,P:85次/分,HR:98次/分,房颤心律,神志清楚,精神差,尿毒症面容,皮肤干燥伴瘙痒,无尿,憋喘,不能平卧,心功能分级3级,贫血貌,,食欲减退, 消瘦,无水肿。压疮评分17分,防坠床评分8分,自理能力评分50分。右前臂动静脉内瘘能触及震颤。 既往史:高血压病25年,未规律服药,血压控制不佳。 有先天性心脏病病史。 入院辅助检查 08-03心脏彩超示:先天性心脏病 法乐氏三联征 三尖瓣中度反流 肺动脉高压 二尖瓣轻度反流 房颤 心包积液(左室后壁32mm,心尖部7mm,左室侧壁26mm,右室前壁8mm,右室侧壁18mm,右房顶部11mm。) 彩超示:胆囊壁毛躁、脾大,双肾萎缩 心电图示:房颤 不完全行右束支传导阻滞 胸片示:心影增大 呈普大型 08-03患者急查血标本示:B型钠尿肽(BNP)测定 BNP 1143.7 pg/ml 08-04患者查血红蛋白HGB 112 g/L,红细胞 RBC 3.20 10~12/L 活化部分凝血活酶时间(APTT) APTT 40.4 ↑ 凝血酶原时间(PT) PT 13.1 ↑ 血小板78×10~9/L↓ 肌酐(CREA) CREA 630.8 Umol/L↑ 尿素氮26.62mmol/l↑ 病情观察 入院第二天,患者诉胸部疼痛,疼痛评分2分,遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服入,症状较前缓解。19:38患者呼吸促诉胸闷,憋喘,不能平卧,遵医嘱予心电监护示:房颤心律,HR:102次/分,P:78次/分,R:30次/分,NBP:156/98mmHg,血氧饱和度100%,予半坐卧位,遵医嘱予氨茶碱、西地兰、甲强龙药物应用,20:00诉胸闷、憋喘较前减轻,有咳嗽咳痰为白色泡沫痰。 08-05床边彩超下行心包穿刺置管术,置入刻度9.5cm,引出200ml暗红色液体,为不凝液体。14:00行血液透析治疗。 08-06 07:30患者诉胸闷憋喘不适,端坐卧位,汇报医生遵医嘱予心包腔引流出200ml暗红色液体,患者诉憋喘不适缓解,频繁咳嗽咳痰为白色泡沫痰,遵医嘱予氨溴索30mg雾化吸入Bid。 病情观察 08-09 患者心包腔置管处下方出现约10*10平方厘米的淤紫。 08-12 患者心包腔置管处下方淤紫较前扩大至30*35平方厘米,中间呈暗紫色,遵医嘱予尖吻蝮蛇血凝酶1u静推qd。 08-25 血红蛋白 HGB 69 g/L,红细胞 RBC 2.13 10~12/L 遵医嘱予输入悬浮红细胞400ml 08-26血红蛋白 HGB 90 g/L , 红细胞 RBC 2.76 10~12/L 遵医嘱予凝血酶原复合物+地塞米松+生理盐水经心包腔置管注入。 08-27结核感染T细胞检测 阴性 经规律血液透析(无肝素透析,避免出血致心脏压塞)、心包引流、抗炎、止血、营养心肌、止咳化痰药物应用后,目前患者停心电监护,HR:95次/分,P:80次/分,R:21次/分,NBP:130/90mmHg上下,无咳嗽咳痰现象,一般活动如刷牙、洗脸、如厕无憋喘主诉,夜间能平卧入睡,达4-5个小时,心功能分级2级,吸氧prn,食欲增加,无恶心、呕吐,无水肿。现压疮评分20分,防跌倒、坠床评分7分,自理能力评分80分。 患者心包腔引流在位,每天约引出200ml暗红色液体,患者住院期间无呕血,无黑便,无牙龈出血现象。 护理评估 身心状况 水:脱水或水肿(尿毒症常见特点) 低钙高磷:为尿毒症体征性电解质紊乱 甲状旁腺激素358.3pg/ml↑ 护理评估 身心状况 心血管系统(肾衰最常见死因) 心力衰竭--症状(憋喘、不能平卧、呼吸促、疲乏、心排量55%↓) 尿毒症性心包炎:(提示病情危重) 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致 高血压(最常见的并发症) 护理评估 身心状况 血液系统: 贫血:(尿毒症病人必有的症状) 出血倾向:表现为皮肤、
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