第十八章医疗与护理文件记录.pptVIP

肌注卡 姓名：陈敏 科室：内 床号：5床 青霉素80万q6h 转抄后注明时间并签名 三、出入液量记录单 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要 18－ * 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间 完整 简明 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字 二、医疗与护理文件的管理（一）管理要求 二、医疗与护理文件的管理（二）病历排列顺序 表18－1 体 温 单（范例） 姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 眉栏 40～42℃间 34～40℃间 底栏 18－ * （一）眉栏填写 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日 18－ * （一）眉栏填写 “住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天（10天）为止。若在14天（10天）内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日以分子表示，依次填写到14天（10天）为止。 18－ * （二）40～42℃之间填写 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间，其余时间应使用24小时制。 18－ * 王×× 外科 三 36 381126 2011.7.6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 41 40.5 40 入院于九时十分 入院时间的填写 18－ * 入 院 九 时 三 十 分 （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○” 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接 体温不升时，可将“不升”二字用红笔写在35 ℃ 线以下 18－ * 体温低于35℃， （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实) 18－ * · · · · · ○ × · × · · · · ○ · · · × × 物理降温的绘制 18－ * （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○” 18－ * · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ○ · · · · · ○ · · · ○ · 脉搏曲线的绘制 18－ * （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满 18－ * 脉短绌的绘制 18－ * （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 也可以用红笔（蓝笔）在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方 使用呼吸机的患者以黑笔画 18－ * 16 18 17 16 18 16 16 呼吸的填写 18－ * （四）底栏填写 用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”（均用“*”），灌肠符号用“E”表示，12/E 尿量：记前一日的总量，导尿记1500/C 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量（出入量分开填写） 18－ * 1 0 ※ 1/E 0/E 12/E 1 大便次数 18－ * （四）底栏填写 体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次；不能测量的写“卧床”。 身高：以cm计算填写，新入院应记 血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后 其他：作为机动，根据病情