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组织学确诊的宫颈癌前病变（CIN）的规范化处理 宫颈癌前病变 特指组织学确诊的宫颈上皮内瘤变及宫颈原位腺癌（AIS） CIN可分为3级：CIN1、CIN2、CIN3 CIN分级也可采用两级分类：低级别CIN（相当于CIN1）及高级别CIN（相当于CIN2，3） 2006年ASCCP循征医学共识指南：CIN2，3为癌前病变，应治疗 细胞学LSIL≠组织学CIN1 细胞学HSIL≠组织学CIN2，3 内容简介 组织学确诊的宫颈癌前病变的处理原则 CIN1处理原则 CIN2，3处理原则 宫颈锥切组织学诊断为AIS的处理原则 宫颈癌前病变治疗方法介绍 宫颈破坏性治疗 宫颈冷刀锥切术（CKC） 宫颈环电切术LEEP/宫颈大环电切术LLETZ 组织学确诊的宫颈癌前病变的处理原则 CIN1处理原则 CIN1特点 多为HPV一过性感染所致 60%病变可自然消退 30%病变持续存在 10%在2年内进展为CIN2，3 CIN1的处理原则 原则上无需治疗，临床观察 细胞学HSIL、AGC等经组织学诊断的CIN1处理应慎重，尤其是阴道镜检查不满意者，必要时需选择宫颈诊断性锥切术 细胞学ASC-US、ASC-H或LSIL经组织学诊断的CIN1处理原则 阴道镜检查满意时无需治疗，临床随访 阴道镜检查不满意时应进一步明确宫颈管内有无更高级别的病变 细胞学HSIL、AGC-NOS等经组织学诊断的CIN1处理原则 细胞学HSIL、AGC-NOS等，因其隐藏着较高比例的CIN2+/AIS，处理时应慎重 阴道镜检查满意、宫颈管取样阴性 观察 或诊断性锥切术 阴道镜检查不满意——诊断性锥切术 CIN1的随访 目的：及时发现病情进展者或CIN2，3漏诊者 方案: 6-12月重复细胞学检查 细胞学提示≥ASCUS，阴道镜检查 连续2次细胞学检查阴性，回归常规筛查 CIN2，3 处理原则 CIN2，3特点 多为HPV高危亚型持续感染所致 为宫颈癌前病变 10年内进展为宫颈浸润癌几率——20%左右 CIN2，3处理原则 必须治疗 CIN的治疗 CIN治疗方法 破坏性治疗 冷冻 激光 电凝等 切除性治疗 环形电切术LEEP或大环电切术LLETZ 冷刀锥切术CKC 激光锥切术等 治疗方案的选择原则 根据CIN分级、年龄、生育要求、随诊条件、医疗资源及治疗者的经验等决定 治疗应个体化 阴道镜检查满意 诊断性切除术 或破坏性治疗 阴道镜检查不满意——诊断性切除术 子宫全切术不应作为CIN的首选治疗 CIN治疗疗效 经系统回顾，各种治疗方法的疗效无明显差异， 总失败率为5-15% CIN2，3宫颈锥切术后切缘阳性或和宫颈管标本存在CIN2,3病灶，术后病变持续存在或复发的风险增加 CIN病变持续存在或复发多发生在术后2年内 治疗后随访 CIN治疗后均存在病变持续存在、复发、进展为宫颈浸润癌的风险 治疗后20年内宫颈浸润癌的发生率高于普通人群，应强调长期随访 CIN2，3治疗后随访方案 间隔6月细胞学检查 或间隔6月细胞学+阴道镜检查 细胞学结果≥ASCUS——阴道镜检查+宫颈管取材(ECC/宫颈管毛刷细胞学) 连续2次细胞学检查 阴性，回归每12月的 常规筛查，至少持续20年 CIN治疗后相关并发症 短期：出血、感染、损伤等 长期： 宫颈管增生、硬化、粘连, 严重时导致宫颈管闭锁，继发闭经等 对未来妊娠的不利影响 早产 胎膜早破 低出生体重儿等 宫颈锥切组织学诊断为AIS的处理原则 宫颈原位腺癌（AIS） 1952年Hepler 等首次描述 极少见，但近年发病率有上升趋势 宫颈腺癌的癌前病变 与HPV18的持续感染有关(25-88%) 50%合并有CIN2，3 CIN3合并AIS AIS诊治难点 常规细胞学筛查敏感性低 病灶多位于宫颈管内，阴道镜检查难以发现，或阴道镜下无明显改变 病灶常向宫颈管内深部延伸，手术难以切净 有多中心或跳跃性病变的特征，即使切缘无病变也不能排除病变被完全切除 部分病理及临床医生对AIS认识不足，导致漏断或治疗不足 AIS的临床处理原则 无生育要求者，建议行筋膜外全子宫切除术 有保留生育愿望者，可在知情同意下行保守性处理，推荐CKC 切缘阳性/ECC提示有高度CIN或AIS——再次切除术，术后密切随访，6个月再次评估 切缘阴性，定期随访 AIS保守治疗后随访 每6月联合细胞学、高危型HPV-DNA检测、阴道镜、ECC检查 长期随访 AIS保守治疗疗效 系统回顾诊断性锥形切除术后AIS持续存在、复发、浸润腺癌的几率为0-9% 宫颈切缘及宫颈管的状况是预测病灶持续存在或复发的临床指标