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呼吸机的临床应用 青医附院呼吸科 蒋捍东 呼吸机应用适应症 低氧血症 （PaO260,FiO20.6） 严重肺炎、肺水肿、ARDS等 肺泡低通气 (PaCO2增加） 慢性支气管炎、肺气肿等外伤引起的胸廓畸形，弥漫性肺纤维化或肉芽肿， 机械通气应用的生理性指标 1、肺活量（VC）＜10ml/kg 2、生理死腔/潮气量（VD/VT）＞60% 3、DA-aO2＞50mmHg(FiO2=0.21) 4、DA-aO2＞300mmHg(FiO2=1.0) 5、肺内分流（Qs/Qt）＞15% 6、最大吸气压（MIP）＜25cmH2O 不同疾病引起呼吸衰竭应用呼吸机治疗的指征 1、呼吸停止或减弱：过量镇静剂、突发性心脏突停。 2、慢性阻塞性肺病引起的呼吸衰竭： 3、危重症支气管哮喘： 4、神经肌肉系统疾病：MIP＜25cmH2O，VC＜10ml/kg及（PaCO2＞45mmHg） 5、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：FiO2＞0.6， PaO2＜60mmHg。 6、手术后呼吸支持： 7.肺部感染： 机械通气的禁忌症 1．气胸及纵膈气肿未行引流者。 2．张力性肺大泡者。 3．多发性肋骨骨折未实行固定者。 4．大咳血急性期。 5．气管食管瘘。 6. 低血容量休克未纠正者。 常用通气模式 辅助—控制通气A-CV） 同步间歇指令通气SIMV 压力支持通气PSV 压力控制通气PCV 指令每分钟气量通气MMV 持续气道正压CPAP 呼气末正压PEEP 其它模式 压力释放通气PRV 压力调节容积控制通气PRVCV 容积支持通气VSV 反比呼吸 最初呼吸机参数的设置 潮气量 VT： 无肺病：10~15ml/kgwt， ARDS：6~8ml/kgwt， COPD: 8~10ml/kgwt VT的选择应使Pplat 35cmH2O 最初呼吸机参数的设置 呼吸频率 ： 保存自主呼吸：26-20，与自主呼吸协调 抑制自主呼吸，使用控制性通气 吸/呼时间比(Inspiratory time/Expiratory time,I:E) 吸入氧浓度 FiO2 吸气压力:Pplat35 压力支持水平 :5~30cmH2O,使Vt8~10ml/kg 最初呼吸机参数的设置 呼气末正压（PEEP） ：生理性PEEP:3~5cmH2O 预防性PEEP:3~5cmH2O 超级PEEP :通常超过20cmH2O 最适最佳PEEP: FiO2小于0.5%时PaO2＞60mmHg，对心输出量无显著影响 呼吸参数的再调整 参数设置后通气30分钟血气出现显著变化，120分钟血气稳定。因此通气后30及120分钟应检测动脉血气 pH PaO2 PaCO2 人-机对抗的发生与处理 发生原因： 呼吸机设置不当、 同步性能差、 呼吸机管道漏气、 缺氧未被纠正、 气道分泌物阻塞、 合并左心衰竭、 呼吸节律变化等。 人-机对抗的发生与处理 (解决方法 ) （一） 人工气囊过渡法： （二） 抑制自主呼吸： 1、??????? 高氧气吸入抑制法： 2、??????? 药物抑制法：。 （1）、安定 （2）、吗啡 （3）潘库溴铵及维库溴铵：2~4mg iv，疗效可持续90分钟，以后每1~3hr4~5mg iv。维库溴铵较潘库溴铵作用强，剂量为0.07-0.2mg/kg体重。 COPD与支气管哮喘并发呼吸衰竭的通气策略 气流阻塞患者的通气有以下特点： 高气道阻力引起高气道峰压； 气体陷闭与动态过度膨胀； 动态过度膨胀产生的呼吸末肺泡压力 被称之为内源性呼吸末正压（iPEEP）。 COPD与支气管哮喘并发呼吸衰竭的通气策略 低潮气量、低呼吸频率：VT6-8ml/kg，f:12~14次/分； 延长呼气时间,降低吸气末容积 限制气道平台压 :35cmH2O PEEPe:80%-85%PEEPi 控制性低通气 急性肺损伤(ALI)的通气策略 低潮气量及长吸气时间或选用压力控制模式 :5~8ml/kg 静态压力-容积曲线的应用:LIP,UIP UIP-LIP=产生潮气量的压力 PEEP：最佳 容许性高碳酸血症 反比呼吸 俯卧位通气 严重ARDS肺CT表现 ARDS的肺脏分区（CT） 基本正常肺组织 正压通气可以膨胀的肺区 不能膨胀的病变肺区（实变） 常规机械通气 1、较大潮气量12－15ml/kg 2、高气道压 3、低PEEP 4、血气正常 5、并发症较多 肺开放策略 1、PEEP + 低VT + Pplat 25-30cmH2O 2、反比呼吸：压力控制 模式，I:E 1:1/ 2:1，外加PEEP PEEP的功能 1、膨胀