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呼吸机在新生儿的临床应用 呼吸机的适应症 呼吸道疾病引起的呼吸衰竭 早产儿反复发作的呼吸暂停（2—3次） 中枢性呼吸衰竭 循环衰竭时的呼吸支持（不能只靠血气分析） 外科手术的呼吸支持 指征 在用CPAP或其他氧疗时，出现以下情况： FiO20.6，PEEP7cmH2O，头罩吸氧流量8L/min，PaO250mmHg。 反复发作呼吸暂停或呼吸困难不能解释。 指征 立即使用： 心跳、呼吸骤停（特别是早产儿） 明显的肺出血（从口鼻腔有出血或胸片表现典型） 重症RDS：生后12h内胸片已出现支气管充气征（即RDS 3—4型），尤其是孕周32W，出生体重1500g的早产儿 重度2型呼衰（PaO250mmHg，PaCO270mmHg），尤其是出现呼吸节律的改变。 呼吸机的选择 主要特点：定时限压，持续气流 主要调节参数： FiO2 PIP PEEP RR 其他参数： 加温加湿装置，监护项目 参数及生理作用 FiO2: 用最低的FiO2维持最理想的PaO2(60—80mmHg)。SpO2:足月90—95%；早产儿89—93%。 高FiO20.8 低FiO20.5 FiO20.6不应24小时； FiO20.8不应12小时； FiO2=1.0不应6小时； 2.PIP 是决定潮气量的主要因素，PIP↑—PaO2↑ PaCO2↓ 高PIP30 cmH2O，低PIP25 cmH2O 初调值： 肺部无病变—足月儿12~15cmH2O 早产儿10~15cmH2O 肺部有病变—20~30cmH2O 影响PIP的因素： 胎龄和出生体重。 肺部病变性质。 病变程度。 3.PEEP 呼气末保持一定压力，维持肺泡功能残气量，稳定肺容量。 PEEP↑—PaO2↑，PaCO2↑。 初调值： 肺部无病变—2~3 cmH2O 肺部有病变—3~8 cmH2O 高PEEP7 cmH2O，低PEEP3 cmH2O 4.RR RR↑—PaO2↑，PaCO2↓ 初调值：40~60次/分 同步问题 间歇指令通气：RR20次/分，主要在撤离呼吸机前应用。 5.吸/呼比值 生理—1:1.5~2.0 初调值： 肺部无病变—1:1.5或1:2.0 肺部有病变—1:1.0或1:1.2 6.流速 一般6~15L/min即可 流速大小影响： 压力波形—形成方波通气 PIP—PIP越高，流速应越大 RR—RR越快，流速应越大 调节参数的基本原则 根据患儿病变的具体情况，调节一组合适的初调参数。 继续调节的唯一客观依据是血气分析。 每次调节参数的幅度和项目应有所控制。 病情好转时，应逐步降低参数，原则是先降低危险性较大的如PIP、FiO2。 正压通气的生理作用 肺部 维持（恢复）功能残气量和肺容量。 降低气道阻力。 改善肺顺应性。 减少呼吸功，减少氧耗。 改善通气/血流比例失调。 节省肺表面活性物质。 正压通气的生理作用 心血管系统 减轻心脏前、后负荷。 间接改善心肌缺氧状态，增强心肌收缩力，改善心功能。 压力过大时，有可能使胸腔压力增大，影响回心血量，影响心输出量。 压力过大，肺泡过度扩张时，有可能增加肺血管阻力，肺血流量减少，加重通气/血流比例失调。 正压通气的生理作用 中枢神经系统 上腔静脉回流受阻，颅内静脉压生高，颅内压增高。 胸腔压力增高，通过枕骨大孔、椎间孔使颅内压增高。 慢性呼衰时，PaCO2突然下降很多，形成代偿过度的代谢性碱中毒，脑血管收缩，脑缺氧，可出现意识障碍、惊厥等。 呼吸道管理 吸痰。 胸部物理治疗。 感染的监测。 监护 体温 各项生命体征 出入量：液体入量不宜过多，尤其是在出生1周之内的早产儿，液量过多，可导致PDA、肺水肿、甚至BPD。 血气：无创性的经皮氧或二氧化碳监测在新生儿更应提倡。 胸片：应会阅片。 呼吸机参数及工作情况。 呼吸机撤离 撤机基本条件 原发病基本治愈或明显好转。 自主呼吸有力，节律正常，咳嗽反射良好，呼吸道分泌物不多。 其他系统功能基本正常，特别是心血管和中枢神经系统稳定，无严重感染、内环境紊乱等合并症。 营养状况良好，热卡慑入量应在60~80cal/kg/d。 呼吸机参数达到撤机条件。 呼吸机撤离 呼吸机条件 FiO2：0.4。 PIP：足月儿12~15 cmH2O，早产儿10~15 cmH2O。 PEEP：2~3 cmH2O。 RR：30~40次/分。 将RR降至20次/分，观察2小时，患儿情况良好。 呼吸机撤离 撤机前后的治疗要求 拔除气管插管前8~12小时给地塞米松0.5mg/kg。 撤机前后各停奶1次。 撤机前彻底拍背吸痰。 撤机后