医院感染暴发.pptVIP

戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现。由于有关人员对病人极端不负责任，直接导致这起医院感染暴发事件的发生。 46人索赔两千多万 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染 血透丙肝暴发事件屡见报道 卫生部通报20名山西太原血透染丙肝事件 安徽霍山血透病人复检28人确认感染丙肝病毒 安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒 安徽再现“丙肝事件” 寿县16人感染 透析期间14名病人患上丙肝，白银市医院成被告 无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染 尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140万 大理州人民医院血液透析患者感染丙肝59例 我们身边也有血透丙肝事件…… 20013年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是一起严重的医院感染事件。  此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。 2017年2月9日上午，为《关于进一步加强血液透析室医院感染管理工作的紧急通知》鲁卫医字【2017】8号的文件中称，今年1月，山东省某三级医院报告一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”，9人感染乙肝，经国家级、省级专家组会同当地调查核实，初步判断是一起暴露出当事医疗机构和医务人员对卫生计生行政部门强化血液透析室院感管理工作部署落实不力、院感管理不到位导致的严重医院感染事件。 存在的主要问题 存在缺陷：一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。血液透析患者感染丙肝事件是一起责任和技术事故，给患者及家属的身心健康造成了严重的伤害，损害了医院的声誉。医院相关责任人不正确履行职责，在感染事件发生后重视不够，措施不力，未能及时采取有效 国内外研究显示，医院感染大大增加了医疗费用。 美国每年发生200万起医院感染事件，其中有8万人死亡，每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。 诸多的事件告诉我们 医院感染危害猛于虎 1.患者 住院时间延长，人生伤害，医疗费用增加. 2.医务人员 职业安全受威胁，医疗纠纷增加，相关人员被处分. 3.医院 声誉受损，行政处罚，业务关停，经济赔偿. 4.社会 进一步损害医院和医务人员形象，增加医疗行为的风险. 院感暴发怎么报告 　　暴发报告时限： 　　　2小时内报告：医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。 　　10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 12小时内报告：医疗机构发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。 24小时内报告：省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部，5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 医院感染暴发的报告流程是： 　　（1）医院内部报告系统 　　临床微生物实验室：短期内(视疾病潜伏期而定)发现某部门3名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告院感管理科。 　　临床科室：短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上患者时，部门负责人应立即电话和书面报告院感管理科。 　　消毒供应中心或手术室：短期内发现 3例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，部门负责人应立即电话和书面报告院感管理科。 （2）院感管理科接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即向主管院长汇报。 （3）经调查证实出现 5 例以上疑似医院感染暴发或 3 例以上医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并于12 小时内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告。 处置： 一、科室： 科室立即对病人进行病原微生物检测、相关辅助检查以明确诊断，必要时隔离病人 二、院感科接到报告后，立即报告分管院长，必要时报告院长，组织医务、护理、药学、检验、临床等专家进行流行病学