护理病历书写.pptVIP

脊柱四肢神经系统 瘫痪：无□ 有□ （类型 ） 肌力 级 感觉异常：无□ 有□ （感觉过敏 感觉减退 感觉缺失 ） 护理诊断 通过对患者健康史、身体评估、辅助检查 进行综合分析、推理判断提出护理诊断。 第三节护理病程记录的内容与要求 护理病程记录是护士对服务对象实施整体护理的动态、真实的记录。分为： 一般患者护理记录 危重患者护理记录 其他护理记录 一般患者护理记录 (1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和健康状况对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 (2)记录要求： ①记录者： 已注册护士 ②记录对象：住院患者，除危重者外。 ③记录时间：住院期间 ④记录内容：健康状况观察情况、护理措施和效果。包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、日期、时间、护士签名。 3.记录频次： 一般患者：每周至少记录l次 手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每班至少一次。 4.病情记录： 记录患者的病情变化，所给予的治疗、异常检验结果、护理措施和效果。手术患者还应重点记录手术时间、名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。 手术后记录 　12.12 13:30 　　在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，SpO299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3～4个气泡溢出。 危重患者护理记录 (1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱和健康状况对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。 (2)记录要求： ①记录者：已注册护士 ②记录对象： a、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 ③、记录时间：住院期间 ④记录内容：T、P、R、BP、出入量等健康状况观察、护理措施和效果、护士签名。 要求 至少每4小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。 尿200 样例 20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。 21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。 P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，指脉氧83%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。 首次护理记录 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录，白班、夜班均用蓝黑墨水记录。 首次护理记录的内容包括： 1主诉和简要现病史，2目前主要症状体征及重点检查结果，3近期治疗计划及用药4主要护理诊断5主要护理措施、预期效果6需向下一般交待的主要事项。 首次护理记录样例： 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 护理病历不仅反映评估对象的健康状况，也反映护士的学术水平，医院的护理质量和管理水平。 自2002年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中关于举证倒置的规定。大部分医疗举证责任有医疗机构承担。护士是医疗机构的直接实施者，护理病历是是护理行为