院感重点科室督查表.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 13 五附院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检查评分表（医院感染重点科室部分） 督查项目 督查内容及方法 赋分标准 得分 一、 手术室 建立健全医院感染防控制度并落实；明确工作人员岗位职 责，操作规程及应急预案，并遵照执行。 进入手术室人员应更换手术专用衣裤、口罩、帽子后才能 进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋。遵守洁污通道分开的原则。 3. 接台手术之间应手术保洁，并空气自净30分钟后再使用。4.每日手术开始前和结束后，对手术间各种设备、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。 5.每周检查并清洁回风口过滤网。 6.医务人员严格执行外科手消毒要求。 7.严格落实一次性医疗用品管理制度，一人一用一废弃，不得重复使用，用后按医疗废物处置。 8.加强对腔镜器械清洗、消毒、灭菌的管理。 9.掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。掌握标准预防原则及利器伤的应急处理。 10．有麻醉机、配套设施等的使用方法、消毒处理措施及具体流程。 11．采用快速灭菌也应进行化学监测。 12. 医院感染基础知识。 ①有制度，未落实，1处扣1分。 ②工作人员着装不规范，出入时违规穿着，1人1次扣1分。发现洁污通道违规使用，1次扣1分。 ③接台手术时手术间自净未达半小时以上，扣3分。 ④术前术后未对手术间按要求清洁消毒，每间扣5分。 ⑤未每周清洁过滤网，每个扣2分。 ⑥外科手消毒不规范，时间不足，每1人扣1分。 ⑦发现一次性诊疗用品重复使用，每件扣2分。 ⑧硬式腔镜清洗、消毒、灭菌，每一步骤不符合扣5分。 ⑨根据患者病情，采取不同的隔离防护措施，不符合扣2分。 ⑩麻醉所用器械、管路清洁消毒不符合要求每件次扣1分。 ?查阅快速灭菌器化学监测。不符合扣5分。 ?提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。 二、 供应室 1.严格落实各项制度及规程。 2.每日对清洁消毒台面、回收车、污染箱、水池。各室保洁用具分别管理、使用。 3.清洗酶、润滑油、洗手液、手消液、酒精、除锈液、消毒剂均在有效期内使用。 4. 防护用品齐备，定期清洗消毒。 5. 污染物品密闭回收。 6.严格执行清洗消毒及灭菌技术操作规范。 7.无菌物品储存及发放符合要求。发放一次性用品账目清晰，便于核对。 8、多部门协作落实植入物及外来器械管理符合规范及制度的要求。 9、每月随机抽查5个待灭菌包，来查看清洗质量，有记录。 有专人负责质量监测工作。对质量控制有工作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌效果的监测符合相关规定。 10. 按清洗消毒及灭菌效果监测标准落实化学监测、生物监测。 11.质量控制过程记录应具有可追溯性，建立持续改进制度及措施，发现问题及时处理。 12.提问医院感染基础知识。 有制度但违反操作规程，1项扣3分。 ②对环境清洁消毒有记录备查，缺少1次扣0.5分；保洁用具管理1处不到位扣1分。 ③对各类洗消液体均注明开启时间，配置时间，缺少1次扣0.5分。 ④正确适时穿戴防护用品，1人次未穿戴扣1分。 ⑤发现未密闭回收污染物品或用医疗垃圾袋盛放，1次扣2分。 ⑥未按照回收、分类、清洗（冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）、消毒、干燥、保养、包装、灭菌流程，一项不符合扣5分。 ⑦无菌物品储存及一次性物品管理一项不符合扣1分。 ⑧植入物及外来器械交接、清洗、消毒、灭菌及提前放行均符合规范要求，1项不符合扣5分。 ⑨放大镜下查看待灭菌包中的任意一件器械有污渍，扣0.5分。 ⑩随机抽查发现缺少化学监测1件次扣1分，生物监测缺少1次扣5 分。 ?日常监测、定期监测资料齐全，发现问题未及时分析及整改扣5分。 ?提问2人，每人2个问题，每个问题回答不全扣1分，未回答扣2分。 三、 血透室 1.血液透析卫生级卫生行政部门核准的诊疗科目，并按要求设置。 2.医护人员依法执业，取得培训上岗证，分区布局、设施设备符合规定； 3.手卫生设施合格（治疗区均为未手触式水龙头，干手纸盒内有干手纸，免洗速干手消毒剂有启用时间标识并在有效期内使用），严格落实手卫生指征； 4.防护设施齐全。正确穿戴个人防护用品。 5.乙肝病毒、丙肝病毒、及梅毒螺旋体病毒感染的患者分别在各自区域透析，各透析区护士相对固定。 6. 血透室分区管理制度、中心静脉置管感染预防与控制制度、实名制登记管理制度（包括患者免疫四项检测要求）、透析机消毒保养制度、反渗水、透析液监控管理制度、医护人员每年免疫四项检测制度、一次性使用物品管理制度等重点环节管理制度；有医院感染紧急情况及紧急意外情况与并发症的应急预案，并能定期演练。 7.建立透析设备档案，加强日常维护并有记录。血透机符合国标要求，每一台透析机均有档案，包括：出厂技术信息、操作运