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安全事故案例分析 中国-乌鲁木齐 201７年3月1日 安全事故分析 2016年X月X日18:45时，某项目部在进行TBM连接洞洞室开挖测量作业时，发生洞顶岩石突然坠落，击中正在对施工现场巡查的项目副经理钱某，导致1人死亡、一台全站仪报废的安全事故。 一、项目部概况 （一）组织机构 某项目部领导班子由三公司任命，设置5人，分 安全事故分析 别为项目经理潭某、项目书记李某（未任命文件）、常务经理王某、安全经理宏某、项目总工程师吴某，而项目部管理实际是由王某全面履行项目经理职责。 管理部门设置6个，分别为商务法务部、工程管理部、安全质量环保部、机电物资部、财务部、综合管理部，各部门负责人由项目部推荐，2016年X月X日上级单位考核后任命。事故发生时实际工程管理部（含技术管理部）负责人罗某、安全质量环保部负责 安全事故分析 人赵某。 事故发生时，作业层设置有洞挖施工队、支护施工队、混凝土拌合站及其他附属作业队。 （二）工作面情况 项目部主要工作为隧洞开挖、支护和混凝土衬砌。洞挖大部分为Ⅲ类和IV类围岩，支洞采用全断面开挖、主洞及TBM洞室采取分层分区钻爆法施工，中心捣槽及周边光爆开挖成型，及时锚网喷护。 安全事故分析 当遇到不良地质段时，采取超前锚固，一掘一支护，爆破后立即喷混凝土封闭岩面，出渣后，再打锚杆、挂网、喷混凝土，必要时设置钢拱架（或格栅支架）支撑。遵循“管超前、严注浆、短进尺、强支护、快封闭、勤量测、紧衬砌”的施工原则，及时施作初期支护，尽量减少围岩暴露时间确保施工安全。 事故发生时，施工支洞与TBM主洞连接段拱顶欠挖（按开挖施工方案施工），锚杆、钢拱架支护不具 安全事故分析 备实施条件，受地质断层带及裂隙水等综合影响，局部围岩不稳定。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故经过 X月X日17:45时，项目部2名测量人员对主洞室上游K4+720进行断面测量放样，仪器架设在K4+733.5左右，项目部值班领导钱某、宏某对现场进行巡查，钱某向技术员白某询问施工现场的情况时，在K4+ 安全事故分析 733.5洞室左侧拱顶瞬间掉下一块完整的片石（片石约2.3米，宽1.5米，厚0.3米），将钱某击中压到石块下。 （二）应急救援过程 事故发生后，17:49时现场技术员白某立即通知项目部书记李某，李某接到事故电话后，报告项目经理王某，立即启动应急预案，并将有关情况上报。同时，现场宏某立即组织姚某、下游作业人员进行施救， 安全事故分析 17:51分现场施救人员将钱某从石块下救出,让其平躺在地上，将衣服盖在身上保暖，不停的呼唤钱某的名字。 17:52时，项目部值班车辆及救援人员进洞救援，同时与乡“120”取得联系。 17:55时，书记李某带着新AXXX 皮卡车及救援人员刘某、丁某、刘某到达事故现场，合力将钱某平抬入车内，为避免车辆晃动，增加伤者的疼痛，车内 安全事故分析 救援人员用自己的身体托住伤者。于18:01时驶出洞口，送往乡急救中心。 18:22时，钱某在乡急救中心进行急救，医生对伤者采取注入强心针，进行人工复舒等急救措施。 18:50时，因乡急救中心医疗客观条件有限，派出2名医生监护由乡急救中心“120”车紧急转送县医院。 20:10左右，经县医院诊断钱某已无生命体征。 安全事故分析 （三）事故善后情况 1.人员伤亡后支出的费用1.68万元。 2.善后处理费用：约110万元。 3.财产损失价值：全站仪一台7.4万元。 截止2016年4月1日。 二、事故原因及性质 根据查看现场、问询当事人和调阅档案资料初步分析事故原因如下： 安全事故分析 （一）直接原因 施工支洞与TBM主洞连接段拱顶欠挖（按开挖施工方案施工），锚杆、钢拱架不具备实施条件，受地质断层带及裂隙水等综合影响，局部围岩不稳定，沿裂隙面掉块，是导致事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.重大危险源辨识不全。项目部对洞室开挖可能发生坍塌区域辨识不清晰，未将坍塌区域列为重大危 安全事故分析 险源进行重点监控。 2.洞挖及支护施工方案执行落实不到位。 3.安全技术交底不符合《工程技术管理规定》。项目部实际上是由安全分管领导及安全部门负责人只对施工人员进行交底，未对项目部相关管理人员进行交底。 4.日常安全检查不到位。项目部对未支护、破碎不稳定围岩的安全检查流于形式，未及时发现隐患， 安全事故分析 采取预防措施。 5.安全培训教育不到位。对高黑云母石英片岩特性缺乏相关知识，现场施工人员安全意识淡薄，在围岩不稳定且没有进行支护条件下，仍在坍塌区域下方施工。 四、事故性质 经调查认定，此次事故为责任事故（一般II类）。 五、责任认定及处理建议 安全事故分析 （一）对事故单位的处理 依据公司《安全生产管理规定》附