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毕业实习护理病历 姓名：苟能成 性别：男 年龄：36岁 籍贯：陕西商州 民族：汉族 职业 :农民 婚否：已婚 联系人：苟建军 关系: 父子 住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地 永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组 现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地 入院日期：2010年5月28日 急诊入院时间：10pm 病历记录日期：2010年5月28日 记录时间：11pm 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主管医生：祝传智 1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折 病理解剖诊断:骨折 病理生理诊断:骨折 2、次要疾病的病因诊断： 病理解剖诊断: 病理生理诊断: 入院原因 主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。 现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。 生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。 家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高 血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。 社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关 的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。 体格检查 T36.5C,P84次/分 ，R20次分，BP100/70mmHg. 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其他器官 头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。 眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，活动自如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。 耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。 鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。 口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。 颈部:颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。 肺脏： 视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无增宽。 触诊：双侧语颤正常，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第6肋间，腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间，右侧呼吸动度为5厘米，左侧为6厘米。 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围约1.5厘米。 触诊：心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。 听诊：心浊音界如下所示 右侧 肋间 左侧 2 II 2 2 III 3.5 3 IV 5 V 9 左锁骨中线距前正中线9cm。 听诊：心率84次/分，心音有力,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 挠动脉：脉律90次/分，节律整齐，未触及奇脉。 周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏 动。 腹部： 视诊：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。 触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。 肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。 胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。 脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。 肾脏：双肾未触及，肾区无叩痛。 膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。 叩诊：肝浊音界存在，肝上界