毕业实习护理病历.docVIP

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毕业实习护理病历 姓名:苟能成 性别:男 年龄:36岁 籍贯:陕西商州 民族:汉族 职业 :农民 婚否:已婚 联系人:苟建军 关系: 父子 住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地 永久通讯处:陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组 现在住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地 入院日期:2010年5月28日 急诊入院时间:10pm 病历记录日期:2010年5月28日 记录时间:11pm 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 主管医生:祝传智 1.主要疾病的病因诊断:右侧第9、10肋骨骨折 病理解剖诊断:骨折 病理生理诊断:骨折 2、次要疾病的病因诊断: 病理解剖诊断: 病理生理诊断: 入院原因 主诉:摔伤致右胸部疼痛7小时。 现病史:患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下,致伤右胸部,无昏迷,自感右胸部疼痛、呼吸急促,干咳无痰,不能站立。伴头昏、恶心,无呕吐,被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折,腹部未见异常。给予消肿止痛,防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减,右胸部疼痛,随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史,无腹痛,无明显心悸,无抽搐及大小便异常,时有咳痰,无咯血。 生长发育史:足月顺产,生长发育与同龄人相仿。 家族史:既往体健,否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认高 血压、糖尿病、心脏病等病史,否认手术及外伤史,无食品及药物过敏史。生于原籍,无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好,家族中无遗传病史。 社会精神病史:对自身健康状况有自知力,缺乏所患疾病相关 的基本知识,常感到焦虑和恐惧,力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。 体格检查 T36.5C,P84次/分 ,R20次分,BP100/70mmHg. 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,精神欠佳,急性痛苦面容,自动体位,查体合作。 皮肤黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无水肿、无出血点及皮疹,皮肤弹性可。眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染。 淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其他器官 头颅:头颅无畸形,无压痛及包快,头发无干枯、色泽好。 眼:眉毛对称无脱落,未见倒睫,眼球对称,无斜视,无震颤,活动自如。眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳、白斑,双侧瞳孔等大正圆,直径约3毫米,对光反应灵敏。 耳:耳廓对称无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳头区无压痛,听力正常。 鼻:鼻通气良好,鼻翼无扇动,鼻中隔居中,各鼻副窦区无压痛,未见分泌物及出血。 口:口唇无发绀、无苍白,舌质红,舌苔白,伸舌居中,牙齿排列整齐,无龋齿和义齿,牙龈无红肿,咽不红,扁桃体不大,声音无嘶哑。 颈部:颈软、无抵抗,两侧对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。 胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致。 肺脏: 视诊:胸式呼吸,右侧呼吸动度减弱,左侧正常,肋间隙无增宽。 触诊:双侧语颤正常,右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛,未触皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音,肺界位于锁骨上第6肋间,腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间,左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间,右侧呼吸动度为5厘米,左侧为6厘米。 听诊:两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米,搏动范围约1.5厘米。 触诊:心尖搏动范围同视诊,未闻及震颤及心包摩擦感。 听诊:心浊音界如下所示 右侧 肋间 左侧 2 II 2 2 III 3.5 3 IV 5 V 9 左锁骨中线距前正中线9cm。 听诊:心率84次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。 挠动脉:脉律90次/分,节律整齐,未触及奇脉。 周围血管征:无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏 动。 腹部: 视诊:腹部平坦、对称,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕,腹部无隆起。 触诊:腹软,无压痛,无反跳痛,未触及包快、液波震颤。 肝脏:肝肋下未触及,剑突刚触及,质软、光滑、无压痛。 胆囊:胆囊未触及,无压痛,墨菲氏征阴性。 脾脏:肋下未触及,质软,无压痛。 肾脏:双肾未触及,肾区无叩痛。 膀胱:膀胱充盈,输尿管无压痛。 叩诊:肝浊音界存在,肝上界

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