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毕业实习护理病历 36 姓名：苟能成 性别：男 年龄： 岁 籍贯：陕西商州 民族：汉族 职业 农民 婚否：已婚: 联系人：苟建军 关系 父子 住址 陕西省商洛职业技术学院建筑: : 工地 永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组 现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地 2010 5 28 10pm 入院日期： 年 月 日 急诊入院时间： 2010 5 28 11pm 病历记录日期： 年 月 日 记录时间： 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主管医生：祝传智 1 9 10 ．主要疾病的病因诊断：右侧第 、 肋骨骨折 病理解剖诊断骨折: 病理生理诊断骨折: 2、次要疾病的病因诊断： 病理解剖诊断: 病理生理诊断: 入院原因 7 主诉：摔伤致右胸部疼痛 小时。 7 3 4 现病史：患者于 小时前不幸从 — 米高建筑工地的工架上摔 下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰， CT 不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊 上 腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右 9 10 、 肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等 9 10 治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右 、 肋骨骨折”收 入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异 常，时有咳痰，无咯血。 生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。 家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高 血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过 敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无 遗传病史。 社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关 的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力 障碍和情绪异常史。 体格检查 T36.5C,P84 / R20 BP100/70mmHg. 次分 ， 次分， 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性 痛苦面容，自动体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹， 皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其他器官 头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。 眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤， 活动自如。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无 3 云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约 毫米，对光反应灵敏。 耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛， 听力正常。 鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压 痛，未见分泌物及出血。 口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿 排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音 无嘶哑。 颈部颈软、无抵抗，两侧对