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抗生素治疗失败的原因分析 南阳市第一人民医院呼吸内科 治疗失败的定义 治疗过程中死亡 治疗72小时后仍有持续发热 治疗48小时后仍有持续菌血症 影响抗生素疗效的因素 原因一 误将非感染性疾病判断为感染性疾病 判断是否细菌感染 发热 白细胞增高 Ｃ反应蛋白增高 分泌物的性状 抗生素治疗失败的原因诊断错误 　　非感染性疾病(CAP) 肿瘤 淋巴瘤 白血病 肝癌 肾上腺肿瘤 消化道肿瘤 风湿性疾病 巨细胞动脉炎 Still’s 病 红斑狼疮 系统性血管炎 颞动脉炎 肉芽肿病 药物热 Antibiotics Atropine Antihistamines Aspirin 原因二 选用的抗生素未能覆盖致病菌 抗生素治疗失败的原因药物未能覆盖致病菌 二重或多重感染 特殊病原体感染 TB 不典型致病菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 抗生素治疗失败的原因药物未能覆盖致病菌 病毒 真菌 原虫 寄生虫 减少抗生素治疗失败，需要在使用抗生素前知道感染部位常见致病菌的分布及药物敏感的情况。 上呼吸道感染常见致病菌 病毒 鼻病毒 冠状病毒 副流感病毒、流感病毒 腺病毒 ＥＢ病毒 呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒 急性中耳炎的细菌分布 急性鼻窦炎常见病原菌 治疗上呼吸道感染，首选判断是否已有细菌感染，选择抗生素需覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌 支气管炎常见病原菌 CAP常见致病菌 肺炎链球菌 20-60% 流感嗜血杆菌 3-10% 口腔厌氧菌 6-10% 金葡菌 3-5% 其它G-杆菌 3-10% 呼吸道病毒 2-15% 嗜肺军团菌 2-8% 肺炎衣原体 5-17% 卡他莫拉菌 1-3% 第二代头孢菌素 抗菌谱广 对肺炎链球菌及流感嗜血杆菌佳 副作用少 生物利用度高 组织浓度中 新大环内酯 组织浓度高 服用方便 付作用少 不典型致病菌佳 年轻患者可首选用于CAP 对流感嗜血杆菌差 肺炎链球菌耐药率高 喹诺酮类 抗菌谱广 组织浓度高 服用方便 对肺炎链球菌差 付副作用多 小孩孕妇禁用 影响药物因素多 抗菌能力较弱 药物选择不当是抗生素治疗失败的重要原因 社区获得性肺炎常不被覆盖的致病菌 MRSA耐三代头孢的GNB 真菌 耐其他抗生素的GNB 部分GPB 军团菌 医院及ICU获得性肺炎不易被覆盖的致病菌 耐三代头孢的GNB 耐其他抗生素的GNB MRSA 部分GPB 原因三 细菌对抗生素的耐药 多重耐药阳性球菌 MRSA　 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS） MRSE 甲氧西林耐药溶血性葡萄球菌 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 万古霉素中介金葡菌 多重耐药阳性球菌 红霉素耐药β-溶血性链球菌 红霉素耐药化脓性链球菌 耐大环内酯类-林可霉素类-链阳霉素B的化脓性链球菌（MLSB耐药） 耐大环内酯类-林可霉素类-链阳霉素B的β-溶血性链球菌 常见的耐药革兰阴性菌 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌 --2001年，累计有150种以上的超广谱?-内酰胺酶（ESBL） 绿脓杆菌 --对抗生素高度多重内源性耐药机制 --死亡率最高 肠杆菌 --易发生AmpD基因突变，应用头孢菌素后，产生大量的Bush I型?-内酰胺酶导致耐药 ESBLs的发现和流行 1992~1996，美国一医院的EC和KP的检出率分别为 1%和4%；1996年另两家医院ESBL的检出率分别是35%和42% ESBL除南极洲外均有发现。欧洲以TEM-3为主，美国以TEM-10, 12, 16为主，而SHV-2, 5似乎世界内流行 1997年瑞士发现SHV亚型 韩国报道存在产SHV-11, 2的细菌 90年代以来，已成为全球性问题 ESBLs的发现和流行 香港： 90年：ECO(1.6%)KL-(2.8%)EN-(24.1%) 95年：ECO(2.6%)KL-(10.8%)EN-(22.7%) 广州： 95年：ECO，KPN(5%，ICU，默沙东) 96年：ECO(18%)KPN(19%)EN-(16%) 98年：ECO(40%)KPN(38%)EN-(38%) 2000年后？ 北京：CTX-M-3，11 上海：CTX-M-3 广州：CTX-M-3，11 杭州：CTX-M-3， 9，13，14，15，22 ESBLs的靶抗生素 头孢泊肟(cefpodoxime)(CPD)* 安曲南 (aztreonam)(AT